(正)阳西电厂6.3事故调查报告

阳西电厂“6·3”高处坠落一般事故调查报告

2019年6月3日17时40分，东莞市恒达棚架工程有限公司在阳西电厂运行维护项目#1～#6机组脱硫脱硝区域检修脚手架施工过程中发生高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失145万元。

根据国家有关法律法规规定，阳西县人民政府成立了由县政府办公室副主任许卫任组长，县应急管理局局长姚华球任副组长，县公安局、县纪委监委、县住建局、县人社局、县应急管理局、县司法局、县总工会、溪头镇政府等单位派员组成，并邀请检察院参加的阳西电厂“6·3”高处坠落一般事故调查组，对阳西电厂“6·3”高处坠落一般事故进行了全面调查，查明了事故原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，对相关责任单位、责任人员提出了处理意见以及事故防范和整改措施的建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）涉事单位情况。

1．阳西电厂（阳西海滨电力发展有限公司）。阳西电厂成立于2004年2月5日，2017年4月7日换领《营业执照》（统一社会信用代码：91441721**********）；公司类型：有限责任公司（法人独资）；公司住所：阳西县溪头镇清湾仔；法定代表人：张某勇；经营范围：火力发电；电力投资建设；发电企业经营管理；销售电力生产副产品；货物进出口；技术进出口；销售电力生产蒸汽及压缩空气；房屋租赁；销售工业水；物业管理；人力资源信息咨询服务；电厂设备修理维护；过磅计量服务。

2．北京博奇电力科技有限公司阳西分公司。该分公司成立于2017年11月17日，并领取了《营业执照》（统一社会信用代码：99141721**********）；公司类型：其它有限责任公司分公司；公司住所：阳西县溪头镇清湾仔阳西海滨电力发展有限公司厂区；法定代表人：张某贵；经营范围：技术开发、技术转让、技术服务，货物进出口、技术进出口；专业承包；销售机械设备、电子产品、仪器仪表、化工产品（不含危险化学品及易制毒化学品）；企业管理；工程勘察设计；建设工程项目管理。该分公司现有员工141人，生产经营活动正常。

3．东莞市恒达棚架工程有限公司。该公司成立于2006年8月8日，2016年3月25日换领了东莞市工商行政管理局核发的《营业执照》（统一社会信用代码：91441900**********）；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；公司住所：东莞市虎门镇沙角社区教育路36号铺位之一；法定代表人：陈某强；注册资本：人民币伍佰万元整；经营范围：搭棚工程、室内装饰、土建工程施工；电力设备的保温、防腐、保洁等维护性工作。2016年8月5日领取了东莞市住房和城乡建设局核发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D34411****），资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级。有效期：至2021年8月5日。2016年10月21日，领取了东莞市住房和城乡建设局核发的《安全生产许可证》（编号：（粤）JZ安许证字〔2016〕110885），许可范围：建筑施工，有效期：至2019年10月21日。该公司现有员工66人，生产经营活动正常。

（二）检修项目发包情况。

1．检修项目单位：阳西电厂。

2．检修项目承包单位：北京博奇电力科技有限公司阳西分公司。2016年12月，阳西电厂将1#～4#燃煤机组脱硫、脱硝系统运行维护项目发包给北京博奇电力科技有限公司阳西分公司，双方签订了《阳西电厂将1#～4#燃煤机组脱硫、脱硝系统运行维护技术协议》。

3．检修项目分包单位：东莞市恒达棚架工程有限公司。2019年1月22日，北京博奇电力科技有限公司阳西分公司将阳西电厂运行维护项目#1～#6号机组脱硫脱硝区域检修脚手架施工项目分包给东莞市恒达棚架工程有限公司，双方签订了《阳西电厂运行维护项目#1～#6号机组脱硫脱硝区域检修脚手架施工合同》。

（三）事故现场情况。

事发地点位于阳西电厂#1号机组吸收塔净烟道除雾器内，吸收塔距离地面高度约31米，宽度约12.4米。净烟道除雾器内部高度约14.4米，在7米左右的位置除雾器部分模块倾斜。模块旁边搭有脚手架，高度约10米，宽度约0.38米。脚手架已经搭设13级，各级高度为：第一级1米；第二级0.6米；第三级0.57米；第四级0.6米；第五级0.6米；第六级0.79米；第七级0.7米；第八级0.6米；第九级0.85米；第十级0.8米；第十一级0.75米；第十二级0.65米；第十三级0.62米。脚手架第二级、第五级和第九级左右的位置设有工作平台，平台长度约3米，宽度约0.3米。脚手架旁边挂着攀登自锁器（防坠器）1个，地面有安全带1条。

（四）人员伤亡和财产损失情况。

阳西电厂“6·3”高处坠落一般事故造成1人死亡。死者：禹某均（男，汉族，1967年*月*日出生，住址：四川省叙永县兴隆乡茨竹村*****，身份证号：51052419**********）。事故直接经济损失145万元。

二、事故经过及善后处理

（一）事故发生经过。

2019年6月3日，因阳西电厂#1号机组吸收塔净烟道内除雾器部分模块倾斜，需搭设脚手架进行检修，北京博奇电力科技有限公司阳西分公司机务专业人员联系了脚手架搭设单位（东莞恒达棚架工程有限公司）现场负责人胡某信进行搭设，在办理相关手续后，胡某信带领工作人员禹某钧，开始在#1号机组吸收塔净烟道处进行脚手架搭设。2019年6月3日下午17时40分左右，因下班时间到了，胡某信先从脚手架上下来，禹某均随后在6米左右脚手架作业平台往下攀爬，下爬至4.38米时，因脚下失稳滑落至2.93米脚手架工作平台上（高度落差实地测量为1.45米）。胡某信发现后，立即爬上脚手架询问禹某均情况，禹某均认为自己没有问题，休息10多分钟后就爬下了脚手架。下了脚手架后，胡某信和禹某均就从31米高的净烟道除雾器处沿着梯级落到地面，18时38分34秒（调现场视频监控显示时间），两人一起骑单车回宿舍。

回到宿舍后，胡某信要求禹某均去医院检查，禹某均认为自己没有问题，胡某信就到附近药店买了药油、铁打丸回来，禹某均吃了铁打丸、擦了药油后感觉没那么痛。到了晚上22时左右，禹某均说腹部疼痛，这时胡某信立刻通知公司车辆，并叫人过来帮忙，把禹某均送到溪头镇卫生医院。经检查，禹某均双肾结石、腹腔大量积血，医生认为禹某均病情较为严重，需立即送往阳西县人民医院进行治疗，于是联系了120救护车，并于2019年6月4日凌晨1时左右，将禹某均送达阳西县人民医院。2019年6月4日凌晨2时30分左右，禹某均经抢救无效死亡，死亡原因为低血容量性休克。

（二）事故善后处理情况。

事故发生后，县委、县政府高度重视，县应急管理局、溪头镇政府等单位领导和有关人员立即赶赴事故现场，了解相关情况，同时成立阳西电厂“6·3”高处坠落一般事故善后处理工作领导小组，积极协商赔偿事宜，全力做好死者亲属安抚工作。经涉事单位与死者亲属多次协调，2019年6月12日，东莞市恒达棚架工程有限公司与死者禹某均亲属达成赔偿协议，由东莞市恒达棚架工程有限公司支付死者禹某均死亡赔偿金145万元。由于领导重视，措施得力，死者亲属情绪稳定，没有因事故引发社会不稳定因素。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因。

1．脚手架搭设人员禹某均违章作业。禹某均在向下攀爬脚手架时，没有执行上落脚手架必须系挂安全带，使用攀登自锁器（防坠器）的安全要求。

2．脚手架搭设不符合国家行业标准。脚手架搭设人员胡某信、禹某均作为持证架子工，搭设的脚手架直立爬梯间距过大，不符合《电力建设安全工作规程》（DL5009.1-2014）中4.8.1第23条“采用直立式爬梯时梯档应绑扎牢固，间距不大于300mm”的要求，造成人员上落容易踩空。

3．现场负责人胡某信未及时安排伤者禹某均就医。胡某信对机械伤害造成身体内伤缺乏基础常识，未及时安排伤者禹某均就医，耽误抢救最佳时间，导致禹某均低血容量性休克死亡。

（二）事故间接原因。

1．阳西电厂对项目承包单位统一协调管理不到位。阳西电厂未能加强对北京博奇电力科技有限公司阳西分公司安全生产管理，定期安全检查工作不到位，未能及时发现和督促项目承包单位整改脚手架搭设过程中存在的安全隐患，以及个别脚手架未经验收投入使用的问题。

2．北京博奇电力科技有限公司阳西分公司安全管理不到位。该公司未能按照国家安全生产法律法规的规定，加强对分包单位（东莞市恒达棚架工程有限公司）安全生产管理，现场督促检查工作不到位，未能及时发现脚手架搭设过程中存在的安全隐患，个别脚手架未经验收投入使用。

3．东莞市恒达棚架工程有限公司主体责任落实不到位。该公司未能结合工作实际，建立、健全阳西电厂运行维护项目#1～#6机组脱硫脱硝区域检修脚手架施工项目安全生产责任制，未按照国家安全生产法律法规和电力行业标准搭设脚手架，高处作业未安排专人进行现场管理，安全生产教育培训不到位，现场作业人员安全意识淡薄。

（三）事件性质。

经调查认定，阳西电厂“6·3”高处坠落一般事故是一起违反国家安全生产法律法规和电力行业标准，安全管理不到位造成的生产安全责任事故。

四、政府属地管理责任情况

根据中共阳西县委办公室《关于印发阳西县溪头镇职能配置内设机构和人员编制规定的通知》（西办发〔2011〕9号）规定，溪头镇内设7个办公室，其中经济发展办公室主要职责包括做好辖区环境保护和安全生产工作。

五、事件责任认定及处理建议

（一）建议免予追究责任单位及人员。

1．建议免予追究责任单位。

阳西县溪头镇政府能认真贯彻执行国家安全生产法律法规和安全生产方针政策，依法加强辖区安全生产监督管理，严格督促生产经营单位落实企业安全生产主体责任，同时加强现场安全管理，加大安全生产巡查检查力度，对检查发现安全隐患严格督促企业落实整改措施。在事故发生后，溪头镇政府能积极配合相关部门做好善后处理工作，维护了社会稳定。2019年1月至5月，溪头镇政府共召开每季度防范重特大安全事故工作会议2次；结合各个时期安全生产工作特点，召开其它安全生产工作会议5次；到阳西电厂检查安全生产工作4次；举办以“提高防灾防治能力、构建生命安全防线”为主题的防灾、减灾宣传活动1次。溪头镇安监办能结合工作实际，制定2019年度安全生产监督检查工作计划，并经镇政府批准、备案，同时按照计划开展现场安全生产检查。2019年1-5月期间，共到阳西电厂检查安全生产工作4次，超出了年度安全生产监督检查工作计划对阳西电厂检查3次的要求。

依据《安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第24号）第二十条第（五）项“有下列情形之一的，安全监管监察部门及其内设机构、行政执法人员不承担责任:（五）按照批准、备案的安全监管或者煤矿安全监察执法工作计划、现场检查方案和法律、法规、规章规定的方式、程序已经履行安全生产监管监察职责的”规定，建议免予追究溪头镇政府安全生产监督管理责任。

2．建议免予追究责任人员。

禹某均，东莞市恒达棚架工程有限公司脚手架搭设人员。禹某均对高处作业存在的风险因素认识不足，在爬落脚手架时，没有采取安全防护措施，未扎安全带，未挂攀登自锁器，思想麻痹大意引发事故。其行为违反了《电业安全工作规程》（GB26164.1-2010）第15.2.5条“搭折脚手架时工作人员必须戴安全帽，系安全带，穿防滑鞋”，以及《电力建设安全工作规程》（DL5009.1-2014）中4.8.1第23条“采用直立式爬梯时梯档应绑扎牢固，间距不大于300mm，严禁手中拿物攀登。不得在梯子上运送、传递材料及物品。直立爬梯的高度超过2m时应使用攀登自锁器”的规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚单位及人员。

1．建议给予行政处罚的单位。

东莞市恒达棚架工程有限公司。经查，东莞市恒达棚架工程有限公司存在下列问题：

（1）未建立健全安全生产责任制。该公司作为阳西电厂运行维护项目#1～#6号机组脱硫脱硝区域检修脚手架施工项目分包单位，未能结合工作实际建立、健全阳西电厂运行维护项目#1～#6机组脱硫脱硝区域检修脚手架施工项目安全生产责任制。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”的规定。

（2）未按照国家安全生产法律法规和电力行业标准搭设脚手架。经现场勘验，阳西电厂#1机组吸收塔净烟道内脚手架总高度约10米，共13级，每级横杆与横杆之间最小间隔距离0.57米，最大间距为1米，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”、《电力建设安全工作规程》（DL5009.1-2014）中4.8.1第23条“采用直立式爬梯时梯档应绑扎牢固，间距不大于300mm，严禁手中拿物攀登。不得在梯子上运送、传递材料及物品。直立爬梯的高度超过2m时应使用攀登自锁器。”、以及《阳西海滨电力发展有限公司机组脱硫区域脚手架搭设施工方案》中的脚手架要求：第1.1条“搭架子时应考虑到不能利用设备作力的支撑点（钢梁、坚固架构、支架、档墙除外）人员上落应考虑不能靠设备作支承，上落架子时，如不用专用梯子，搭设时应有不大45厘米间隔的横杆作为架子上落点。超过2米工作平面（台），上方必须设有护栏，搭设架子时注意不得损伤设备和设施。”的规定。

（3）未安排专人进行现场管理。经查，东莞市恒达棚架工程有限公司开始在阳西电厂从事脚手架施工人员共有5人（禹某均、罗某民、邹某东、胡某信、胡某），由于工作量少，罗某民和胡某相继离开阳西电厂。事发当天，邹某东不在场，实际脚手架搭设现场只有2人，没有专人进行现场管理。其行为违反了《安全生产法》第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”的规定。

（4）现场作业人员安全意识淡薄。东莞市恒达棚架工程有限公司对脚手架施工人员安全生产教育培训不到位，脚手架搭设人员禹某均对高处作业存在的风险因素认识不足，未能掌握本岗位安全操作技能，在落脚手架的时，没有采取任何安全防护措施，未扎安全带，使用攀登自锁器，思想麻痹大意。其行为违反了《安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定。

综上所述，东莞市恒达棚架工程有限公司对本次事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由阳西县应急管理局对东莞市恒达棚架工程有限公司给予行政处罚。

2．建议给予行政处罚的人员。

陈某强，群众，东莞市恒达棚架工程有限公司主要负责人。作为东莞市恒达棚架工程有限公司主要负责人，未能健全、完善本单位安全生产责任制；未能督促、检查阳西电厂运行维护项目#1～#6号机组脱硫脱硝区域检修脚手架施工项目安全生产工作，及时消除事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”、第十八条第（一）、（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全安全生产责任制；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，对本次事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定，建议由阳西县应急管理局对陈某强给予行政处罚。

（三）建议给予纪律处分人员。

1．曾某明，群众，2007年8月进入阳西电厂工作，现任阳西电厂总工程师（分管生安部工作），主要协助总经理做好安全生产工作，制定各项规章制度，制定公司安全培训计划。作为阳西电厂总工程师，对北京博奇电力科技有限公司阳西分公司安全生产工作统一协调管理工作不到位，定期安全检查工作不到位，对事故发生负有一定领导责任。建议阳西电厂按照内部管理规定对其作出处理。

2．李某龙，群众，2004年4月进入阳西电厂工作，现任阳西电厂生安部经理，主要负责阳西电厂生产安全监察、环保管理监察和生产技术管理。作为阳西电厂生安部经理，对北京博奇电力科技有限公司阳西分公司安全监察工作不到位，对施工现场脚手架不符合国家行业标准、攀登自锁器配备不足、施工人员违章作业等问题失察，对事故发生负有主要管理责任。建议阳西电厂按照内部管理规定对其作出处理。

3．吴某南。党员，2015年10月进入阳西电厂工作，现任阳西电厂生安部副经理，主要协助部门经理开展安全、技术、仓库、信息等工作的管理。作为阳西电厂生安部副经理，协助部门经理对北京博奇电力科技有限公司阳西分公司安全监察工作不到位，对施工现场脚手架不符合国家行业标准、攀登自锁器配备不足、施工人员违章作业等问题失察，对事故发生负有责任。建议阳西电厂按照内部管理规定对其作出处理。

4．苏某毅，群众，2008年1月进入阳西电厂工作，现任阳西电厂设备部副经理，主要职责是分管机务设备工作。作为阳西电厂设备部副经理，对北京博奇电力科技有限公司阳西分公司安全管理工作不到位，对施工现场脚手架不符合国家行业标准、攀登自锁器配备不足、施工人员违章作业等问题失察，对事故发生负有直接管理责任。建议阳西电厂按照内部管理规定对其作出处理。

5．钟某斌，群众，2009年3月进入阳西电厂工作，现任阳西电厂安全主任，主要负责阳西电厂安全管理和全体员工职业健康管理。作为阳西电厂安全主任，对北京博奇电力科技有限公司阳西分公司安全管理工作不到位，对施工现场脚手架不符合国家行业标准、攀登自锁器配备不足、施工人员违章作业等问题失察，对事故发生负有直接管理责任。建议阳西电厂按照内部管理规定对其作出处理。

6．翟某斌，群众，2008年10月进入阳西电厂工作，现任阳西电厂设备部安全专工，主要负责安全管理和技术培训管理工作。作为阳西电厂设备部安全专工，对北京博奇电力科技有限公司阳西分公司安全管理工作不到位，对施工现场脚手架不符合国家行业标准、攀登自锁器配备不足、施工人员违章作业等问题失察，对事故发生负有直接管理责任。建议阳西电厂按照内部管理规定对其作出处理。

7．张某，群众，2010年1月进入阳西电厂工作，现任阳西电厂脱硫点检长，主要负责脱硫、脱硝设备检修监理工作。作为阳西电厂设备部副经理，对北京博奇电力科技有限公司阳西分公司脱硫、脱硝设备检修监理工作不到位，对施工现场脚手架不符合国家行业标准、攀登自锁器配备不足、施工人员违章作业等问题失察，对事故发生负有直接管理责任。建议阳西电厂按照内部管理规定对其作出处理。

8．张某贵，群众，2017年2月进入北京博奇电力科技有限公司阳西分公司工作，现任北京博奇电力科技有限公司阳西分公司负责人，负责全面工作。作为北京博奇电力科技有限公司阳西分公司主要负责人，安全生产责任制落实不到位，协调、管理东莞市恒达棚架工程有限公司安全生产工作不到位，对事故发生负有领导责任。建议北京博奇电力科技有限公司按照内部管理规定对其作出处理。

9．李某，党员，2011年7月进入北京博奇电力科技有限公司，2017年1月安排到北京博奇电力科技有限公司阳西分公司工作，现任北京博奇电力科技有限公司阳西分公司安环部总经理。主要负责掌握现场安全生产动态，监督、控制现场安全文明生产条件和职工的作业行为，协助解决存在的问题等。作为北京博奇电力科技有限公司阳西分公司安环部总经理，安全生产管理工作不到位，事故隐患排查治理工作不到位，未及时发现事故现场脚手架存在的隐患问题，对事故发生负有主要管理责任。建议北京博奇电力科技有限公司按照内部管理规定对其作出处理。

10．安某宁，群众，2017年2月进入北京博奇电力科技有限公司阳西分公司工作，现任北京博奇电力科技有限公司阳西分公司现场经理。主要负责现场各专业的安全生产管理工作。作为北京博奇电力科技有限公司阳西分公司现场经理，现场安全生产管理工作不到位，未及时发现事故现场脚手架存在的隐患问题，对事故发生负有主要管理责任。建议北京博奇电力科技有限公司按照内部管理规定对其作出处理。

11．徐某鹏，群众，2012年10月进入北京博奇电力科技有限公司，2017年2月安排到北京博奇电力科技有限公司阳西分公司工作，现任北京博奇电力科技有限公司阳西分公司检修主管和机务专工。主要负责现场机械设备检修、机械设备检修编制、专业安全学习和应急演练培训工作。作为北京博奇电力科技有限公司阳西分公司检修主管、机务专工，现场安全管理工作不到位，对事故现场脚手架搭设不符合标准和攀登自锁器配备不足以及脚手架未经验收投入使用问题失察，对事故发生负有管理责任。建议北京博奇电力科技有限公司按照内部管理规定对其作出处理。

12．仝某辉，群众，2015年10月进入北京博奇电力科技有限公司，2017年1月安排到北京博奇电力科技有限公司阳西分公司工作，现任北京博奇电力科技有限公司阳西分公司机务安全员。主要负责巡查工作人员安全设备、安全防护用品、工作进度等工作。作为北京博奇电力科技有限公司阳西分公司机务安全员，现场安全巡查工作不到位，对事故现场脚手架搭设不符合标准和攀登自锁器配备不足等问题失察，对事故发生负有直接管理责任。建议北京博奇电力科技有限公司按照内部管理规定对其作出处理。

13．王某军，群众，2018年3月进入北京博奇电力科技有限公司阳西分公司工作，现任北京博奇电力科技有限公司阳西分公司机务班长。主要负责机务专业和现场检修工作。作为北京博奇电力科技有限公司阳西分公司机务班长，未能加强检修现场安全管理，对事故现场脚手架搭设不符合标准和攀登自锁器配备不足，以及脚手架未经验收投入使用等问题失察，对事故发生负有直接管理责任。建议北京博奇电力科技有限公司按照内部管理规定对其作出处理。

14．谈某文，党员，2005年5月进入东莞市恒达棚架工程有限公司，现任东莞市恒达棚架工程有限公司副总经理。主要负责协调各项目部工作。作为东莞市恒达棚架工程有限公司副总经理，未能加强阳西电厂运行维护项目#1～#6号机组脱硫脱硝区域检修脚手架施工项目安全管理，督促检查工作不到位，安全培训教育工作不到位，对施工现场脚手架不符合国家行业标准、攀登自锁器配备不足等问题失察，对事故发生负有一定领导责任。建议东莞市恒达棚架工程有限公司按照内部管理规定对其作出处理。

15．胡某信，群众，2011年5月进入东莞市恒达棚架工程有限公司，2018年9月到阳西电厂从事电厂运行维护项目#1～#6号机组脱硫脱硝区域检修脚手架施工建设工作，现任东莞市恒达棚架工程有限公司阳西电厂运行维护项目#1～#6号机组脱硫脱硝区域检修脚手架施工现场主管。作为阳西电厂运行维护项目#1～#6号机组脱硫脱硝区域检修脚手架施工现场主管，未能加强脚手架施工现场安全管理，未按照国家行业标准搭设脚手架；在直立爬梯的脚手架上作业时，未按要求配足攀登自锁器；对脚手架施工作业人员违章行为未能及时发现和制止；事故发生后未及时安排伤者就医，对事故发生负有直接管理责任。建议东莞市恒达棚架工程有限公司解除其劳动合同，作出开除处理。

（四）其它处理建议。

如县纪委监委发现上述人员或其他人员涉案的，建议按有关规定和程序进行处理。

六、事故防范和整改措施

（一）落实安全生产“一岗双责、属地管理”责任。各镇要高度重视安全生产工作，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不能逾越的红线，强化安监队伍建设，增加安监队伍力量，减少安监人员调整，以对党和人民高度负责的精神，把安全生产各项工作做实做好。要深刻吸取事故教训，举一反三，强化高处作业现场安全生产管理，采取有力措施，防止类似事故的发生。

（二）全面开展高处作业安全生产大检查。各镇、各有关单位要对在高空、高压、易燃、易爆、剧毒等对周围环境有高度危险的作业开展一次全面安全生产大检查，特别是要对脚手架、交叉作业、吊装作业、防护用品等进行全面细致的检查，不留死角、不留盲点，彻底消除事故隐患，确保人民群众生命财产安全。

（三）认真落实企业安全生产主体责任。阳西电厂要加强对北京博奇电力科技有限公司阳西分公司安全生产工作的统一协调管理，严格落实阳西海滨电力发展有限公司各项规章制度，加强日常安全检查，发现安全问题及时督促整改，同时要对整改情况进行回头看，确保整改到位。北京博奇电力科技有限公司阳西分公司要认真落实企业安全生产主体责任，加强对项目分包单位的安全管理，特别是要加强施工现场高处作业的安全管理，严格落实各部门监管责任，杜绝为赶工期脚手架未经验收投入使用的现象发生。东莞市恒达棚架工程有限公司要从责任落实、安全投入、安全培训、安全管理、应急救援等方面进一步加强安全生产管理，完善安全生产规章制度和操作规程，认真落实安全生产责任制，安排专人负责高处作业施工现场的管理，杜绝违章指挥、违章操作，违反劳动纪律行为，加强安全生产知识培训，努力提高从作业人员安全意识。

（四）加大安全生产宣传教育力度。各镇、各有关单位要进一步加大安全生产宣传教育力度，将安全生产宣传教育工作常态化、制度化，要借助海报、广播、电视、微信等宣传载体和媒介，深入开展安全生产宣传教育活动，努力提从业人员安全意识。

（五）严格落实事故责任追究。要按照“四不放过”原则，落实事故责任倒查制度，严肃责任追究。阳西电厂、北京博奇电力科技有限公司阳西分公司、东莞市恒达棚架工程有限公司要依法依规对事故责任人进行处理，严肃事故责任追究。

附件：事故调查组成员意见及签名表

            阳西电厂“6·3”高处坠落一般事故调查组（代章）

2019年7月18日                 

附件：

事故调查组成员意见及签名表