2021年9月2日21时50分许，在阳西温氏禽畜有限公司发生一起触电事故，造成1人死亡。
事故发生后，县委县政府高度重视，立即指派县应急管理局、县公安局、织篢镇政府等单位赶赴事故现场，开展应急救援工作。按照国家有关法律法规的规定，2021年9月5日，阳西县人民政府依法成立了由县政府常务副县长任组长，县府办、县纪委监委、县公安局、县检察院、县应急管理局、县总工会、织篢镇政府等单位派员组成的阳西温氏禽畜有限公司“9·2”触电一般事故调查组（以下简称“事故调查组”）,对阳西温氏禽畜有限公司“9·2”触电一般事故进行调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故基本信息
1．事故发生时间：2021年9月2日21时50分许。
2．事故发生地点：阳西温氏禽畜有限公司饲料厂卸料车间物料传输基坑离地面7米深的地方。
3．事故类别：触电事故。
4．事故等级：一般事故。
5．事故伤亡情况：1人死亡。
6．直接经济损失：85万元。
（二）涉事单位基本情况
阳西温氏禽畜有限公司。阳西温氏禽畜有限公司是一家有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），成立日期：2007年1月26日,法定代表人：梁某勇，注册资本 2500万元，营业场所：阳西县五里坡B5地块。经营范围：商品代鸡苗、肉鸡、种鸡、商品代猪苗、肉猪、种猪、猪精液的生产及销售；肉猪产品的销售；配合饲料生产及销售；饲用农产品（玉米初加工）生产及销售。阳西温氏禽畜有限公司内建有饲料加工厂（简称“阳西温氏禽畜有限公司饲料厂”）,公司主要负责人余某军。
（三）事故现场勘查情况
事故发生地点在阳西温氏禽畜有限公司饲料厂卸料车间物料传输基坑离地面7米深的地方（图1），经勘查发现：1、卸料车间漏电开关（型号：Electric 30mA）失效（图2）；2、卸料车间物料传输基坑楼梯口过载保护开关（型号：DZ47-63 C63）外接三相电源至物料传输基坑三相电动抽水机（以下简称“抽水机”），未接地线（图3）；3、物料传输基坑抽水机（型号：Y100L，功率2.2KW）一组线圈烧焦，线圈与外壳短路，电阻接近0欧（图4），抽水机没有接地线，外壳漏电（图5、6）。经测量，外壳电压110V；4、物料传输基坑上方吊装物品的上料口缺少防漏水装置。
图1 图2
图3 图4
图5 图6
（四）政府属地管理情况
阳西温氏禽畜有限公司位于阳西县织篢镇五里坡,属于织篢镇政府管辖。根据《中共阳西县委办公室 阳西县人民政府办公室关于印发〈中共阳西县织篢镇委员会、阳西县织篢镇人民政府职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》（西办发〔2010〕11号）规定，织篢镇政府内设12个办公室，其中应急管理办公室主要负责安全生产、防风防汛、防灾救灾、消防管理等各类应急管理日常工作1。
织篢镇政府能认真履行“三定”方案规定的工作职责，加强辖区安全生产监督管理，坚持每季度召开一次防范重特大安全事故工作会议，分析、布置、督促、检查防范重特大安全事故工作。坚持将安全生产列入每次党委会议议事日程，并结合各时期安全生产工作特点，召开专门会议进行部署，建立并落实安全生产责任制，签订安全生产责任书。镇应急管理办公室能加强企业安全生产管理，加大安全生产巡查检查力度，对检查发现安全隐患严格督促企业落实整改措施。在事故发生后，织篢镇政府能积极配合相关部门做好事故善后处理工作，组织协商赔偿事宜。2021年1-9月，共检查企业94家，查处事故隐患92项，完成整改89项，事故隐患整改率96.74%，使用执法文书94份。
但是，事发时织篢镇未制定2021年度安全生产监管执法工作计划，今年1-8月未对涉及粉尘爆炸和有限空间作业的阳西温氏禽畜有限公司进行安全生产监督检查。
二、事故经过及善后处理
（一）事故发生经过
2021年9月2日20时许,新兴飞宏运输部司机李某荣驾驶运输车辆从阳江港口拉一车饲料原料(豆粨)到阳西温氏禽畜有限公司卸料仓，21时许准备卸料，卸料工人蔺某武启动机械时发现物料传输基坑输送管道阻塞，便到物料传输基坑进行检查清理。21点40分，阳西温氏禽畜有限公司主要负责人余某军接到车队长王某辉电话，说卸料车间有故障已经停机，余某军马上打电话给生产班长蔡某常，叫他去了解具体情况。21点51分，蔡某常在物料传输基坑楼梯口看见蔺某武躺在离地面约7米深的基坑抽水机旁边，左脚搭在抽水机上，右手握着楼梯扶手，面部向下爬在地面。21点52分，蔡某常打电话向余某军汇报，余某军立即打120急救电话，120医生过来后确认蔺某武已无生命体征。
（二）事故应急救援和善后处理情况
事故发生后，县委、县府高度重视，立即组织县应急、县公安、县人民医院以及织篢镇政府等部门相关人员赶赴现场开展救援，县应急管理部门要求阳西温氏禽畜有限公司饲料厂：一是要切断该生产车间电源，暂时停止生产作业；二是要深刻吸取事故教训，全面排查厂内所有电线电路，消除事故隐患；三是要积极做好死者家属的安抚和善后处理工作，维护社会稳定。同时要求织篢镇政府和相关部门要及时做好死者家属安抚工作，维护社会稳定。经阳西县织篢镇政府调解，2021年9月6日，死者家属与阳西温氏禽畜有限公司签订调解协议，由阳西温氏禽畜有限公司一次性支付死者赔偿金85万元。阳西温氏禽畜有限公司“9·2”触电一般事故未造成社会不良影响。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员情况
死者：蔺某武，男，汉族，1976年*月**日出生，住址：云南省文山壮族苗族自治州麻栗坡县六河乡营盘山村委会，公民身份号码：53262419760*****14。阳西温氏禽畜有限公司卸料工人。
2021年9月9日阳西县公安局刑事侦查大队出具《居民死亡医学证明（推断）书》（证书编号：S442020053212），死亡原因：电击死亡。
（二）直接经济损失情况
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，核定事故造成直接经济损失85万元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
1.阳西温氏禽畜有限公司饲料厂卸料车间管道传输机坑抽水机漏电是事故发生的直接原因之一。
2.死者蔺某武未严格执行有限空间（物料传输基坑）作业审批制度，擅自进入有限空间作业是事故发生的直接原因之二。
（二）间接原因
1.安全生产主体责任落实不到位。阳西温氏禽畜有限公司未对蔺某武进行安全生产教育和培训；未能按照《安全隐患排查制度》规定每月开展一次安全检查，缺少安全检查记录。
2．隐患排查治理不彻底。阳西温氏禽畜有限公司安全检查工作不细致，未发现卸料车间漏电开关失效；未发现物料传输基坑楼梯口过载保护开关和抽水机没有接地；未发现物料传输基坑抽风机与抽水机同用一组三相电源；未发现物料传输基坑抽水机损坏漏电；未处理物料传输基坑上方漏水的吊料口。
3．有限空间作业管理不到位。阳西温氏禽畜有限公司未能加强有限空间作业安全管理，未严格督促作业人员落实审批制度，死者蔺某武到物料传输基坑清理管道物料时，没有专门人员现场监护。
（三）事故性质
经调查认定，阳西温氏禽畜有限公司“9·2”触电一般事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一）建议免于追究责任人员
蔺某武，阳西温氏禽畜有限公司饲料厂员工，在有限空间（物料传输基坑）作业时未严格执行有限空间作业审批制度，擅自进入有限空间作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正）第五十七条2规定，以及阳西温氏禽畜有限公司有限空间作业审批制度，对事故的发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）建议给予行政处罚单位及人员
1.建议给予行政处罚的单位。
阳西温氏禽畜有限公司。经查，阳西温氏禽畜有限公司存在下列问题：
（1）安全生产教育和培训不到位。阳西温氏禽畜有限公司未对死者蔺某武进行安全生产教育和培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正）第二十八条第一款3规定。
（2）隐患排查治理不彻底。阳西温氏禽畜有限公司安全检查工作不细致，未发现卸料车间漏电开关失效；未发现物料传输基坑楼梯口过载保护开关和抽水机没有接地；未发现物料传输基坑抽风机与抽水机同用一组三相电源；未发现物料传输基坑抽水机损坏漏电；未处理物料传输基坑上方漏水的吊料口。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正）第四十一条第二款4、《广东省安全生产条例》第二十八条第（二）项5规定。
（3）未落实安全隐患排查制度。阳西温氏禽畜有限公司《安全隐患排查制度》中规定每月安全检查一次，存在缺少检查记录、检查不到位的情况。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正）第四十一条第二款规定。
（4）有限空间作业管理不到位。阳西温氏禽畜有限公司未能加强有限空间作业安全管理，未能严格督促作业人员落实审批制度。死者蔺某武到物料传输基坑清理管道物料时，没有专门人员现场监护。其行为违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第59号）第九条6的规定。
综上所述，阳西温氏禽畜有限公司对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正）第一百一十四条第一款第一项7规定，建议由应急管理部门对阳西温氏禽畜有限公司给予行政处罚。
2．建议给予行政处罚的人员。
（1）余某军。群众，阳西温氏禽畜有限公司主要负责人。作为阳西温氏禽畜有限公司主要负责人，履行安全生产工作职责不到位，未能严格实施本单位安全隐患排查制度；未对死者蔺某武进行安全生产教育和培训；督促、检查工作不到位，未能及时消除卸料车间物料传输基坑存在的用电设备安全隐患；未能督促有限空间作业人员落实审批制度和专人现场监护。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正）第二十一条第（二）、（三）、（五）项8规定，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正）第九十五条9的规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。
（2）梁某彬。群众，阳西温氏禽畜有限公司电工。作为阳西温氏禽畜有限公司电工作业人员，履行职责不到位，未发现卸料车间漏电开关失效；未发现物料传输基坑楼梯口过载保护开关和抽水机没有接地；未发现物料传输基坑抽风机与抽水机同用一组三相电源；未发现物料传输基坑抽水机损坏漏电。其行为违反了《广东省安全生产条例》第十六条第一款第（一）项10，以及《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》（GB50169-2016）3.0.4.111的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第（一）项12规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。
（三）建议安全生产约谈单位
阳西县织篢镇政府，作为属地管理责任单位未能加强对本行政区域内容易发生重大安全事故的生产经营单位进行严格检查，事发时未制定2021年度安全生产监管执法工作计划，今年1-8月未对涉及粉尘爆炸和有限空间作业的阳西温氏禽畜有限公司进行安全生产监督检查。建议由县安全生产委员会办公室对其主要负责人和有关人员进行安全生产约谈。
（四）其它处理建议
如县纪委监委等相关部门发现上述人员或其他人员涉案的，建议按有关规定和程序进行处理。
五、事故防范措施及整改意见
（一）汲取教训，全面开展事故隐患排查。阳西温氏禽畜有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，全面开展安全生产生大排查，特别是对用电设备、供电线路进行全面检查，不留死角、不留盲点,发现隐患要立即整改，一时无法整改的要落实整改措施，确保责任、措施、资金、期限、预案“五到位”。要建立健全本单位安全生产责任制，完善饲料厂的各项规章制度和操作规程，加强企业安全生产管理，加大生产车间的安全投入，完善安全防护措施，防止各类事故的发生。
（二）加强教育培训，提高安全意识。阳西温氏禽畜有限公司要践行人民至上、生命至上的安全生产理念，加强员工的安全生产知识教育和培训，未经培训合格不得上岗作业。要加强现场作业安全管理，特别是有限空间作业安全管理，严格落实有限空间作业审批制度和监护制度，坚决纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
（三）加强属地监管，落实安全生产监管责任。阳西县织篢镇人民政府要加大监督检查力度，督促企业落实安全生产主体责任。一是要加强对本行政区域内容易发生重大安全事故的生产经营单位进行严格检查，特别是要对粉尘涉爆、有限空间、液氨制冷等高危行业企业进行安全检查，排查整改事故隐患。二是要督促企业做好安全生产教育和培训工作，加大宣传力度，提高从业人员安全意识和操作技能。三是要编制科学合理的安全生产年度监督检查计划，严格按计划进行安全生产监督检查，消除事故隐患，确保安全生产形势稳定好转。
阳西温氏禽畜有限公司“9·2”触电
一般事故调查组(代章)
2021年11月2日
1应急管理办公室职责：负责安全生产、防风防汛、防灾救灾、消防管理等各类应急管理日常工作，负责汇总分析各类突发事件信息，做好预防预警机制建设及应急预案，建立应急协调联动机制，健全应急管理信息报送机制;负责应急管理信息系管理维护和应急管理信息报送工作;负责灾情的统计报送工作;负责组织应急演习，组织开展突发公共事件的宣传教育和应急管理培训;做好辖区内安全生产类、自然灾害类等突发事件和综合防灾减灾救灾等应急管理工作;统筹全镇应急援力量建设，协调综合性应急援队伍建设和救援工作，负责镇半专业救援队伍建设及救援工作;承担三防、森防日常工作并负责组织落实三防、森防等应急救灾物资储备工作。指导村(社区)做好应急管理相关工作。协助气象主管机构开展气象灾害防御工作。
2《安全生产法》（2021年修正）第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”
3 《安全生产法》（2021年修正）第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”
4《安全生产法》（2021年修正）第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。”
5 广东省安全生产条例》第二十八条 第（二）项“生产经营单位应当确保其设备及相关安全设施符合以下要求：（二）电气设备、线路安装符合国家标准或者行业标准；”
6 《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第59号）第九条“工贸企业应当按照有限空间作业方案，明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责。”
7 《安全生产法》（2021年修正）第一百一十四条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”
8《安全生产法》（2021年修正）第二十一条第（二）、（三）、（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”
9 《安全生产法》（2021年修正）第九十五条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”
10 《广东省安全生产条例》第十六条第一款第（一）项“生产经营单位的从业人员应当在每天工作前进行本岗位安全检查，确认安全后方可进行操作。岗位安全检查主要包括以下事项：（一）设备的安全状态良好，安全防护装置有效；”
11 《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》（GB50169-2016）“3.0.4.1电气装置的下列金属部分，均必须接地：1 电气设备的金属底座、框架及外壳和传动装置。”
12 《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第（一）项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；”
