2025年10月31日，根据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第88号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）有关规定及《阳江市安全生产委员会办公室关于对阳西织𬕂“10·28”一般高处坠落事故调查处理工作挂牌督办的函》（阳安办函〔2025〕71号）的要求，阳西县人民政府成立了由县委常委、常务副县长，阳西高新区党工委书记冯**任组长，县纪委监委、县检察院、县公安局、县应急管理局、县自然资源局、县人力资源社会保障局、县总工会以及织𬕂镇人民政府等单位有关人员为成员的阳西织𬕂“10·28”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）对事故进行调查。

　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析等，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范和整改措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故当事人情况

朱**，涉事死者，男，汉族，出生于1989年*月*日，户籍所在地：湖北省松滋市***，身份证号：4210871989********。朱**于2025年10月23日来到阳西县织𬕂镇东村村委会***，10月24日开始参与广东**建材有限公司在**石场的涉事碎石生产线设备安装作业。2025年10月28日下午4时30分许，朱**在安装碎石生产线设备的传送架时从横梁摔下导致受伤，经医生抢救无效于10月31日上午8时10分宣告死亡。

（二）事故相关单位概况

1.建设单位。广东**建材有限公司（以下简称“**公司”），是涉事碎石生产线设备安装的建设单位。2024年7月18日，**公司通过挂牌方式竞得阳西县织𬕂镇**石场片麻岩、建筑用花岗岩的采矿权，在完成建设项目立项等手续后，阳西县自然资源局于2024年10月30日颁发了采矿许可证，证号：C44172120241072********。2025年6月6日，《广东**建材有限公司阳西县织𬕂镇**石场片麻岩、建筑用花岗岩矿50万立方米/年露天采矿工程安全设施设计》通过审查，其中破碎系统及配套工业场地不在设计范围之内。

2.安装服务单位。广州市****重工科技有限公司（以下简称“**重工”），是涉事碎石生产线设备的安装服务单位。2024年10月5日，**公司与**重工签订《生产线购买及安装施工合同》。合同约定，**重工负责采购涉事碎石生产线设备，并在**公司**石场安装建设（包括基础及设备建安）及调试。双方于2024年10月5日签订了《安全生产管理协议》，并约定的项目开工日期为2024年10月5日，结束日期为2025年12月31日。

3.劳务服务单位。松滋市***劳务服务部（个体工商户经营者：刘**）（以下简称“刘**服务部”），是涉事碎石生产线设备安装的劳务服务单位。根据**重工与刘**服务部的口头协议，刘**服务部负责安排工人到**公司**石场，协助开展涉事碎石生产线设备的安装建设。其中，刘**服务部与包括朱**在内的在**公司**石场务工的工人均未签订劳务合同或劳动合同。刘**服务部安排来**公司**石场的第一批务工工人于2025年6月份进场。

4.其他单位。阳西县****机械服务部（个体工商户经营者为陈**）（以下简称“**服务部”），出租协助吊装涉事碎石生产线设备的汽车起重机。**重工主要负责人兼在**公司**石场生产线设备的现场安装负责人刘**口头联系**服务部租用徐工牌汽车起重机（额定起重量：25T，起重速度：1-120/min，主臂全伸长：42m），用于协助吊装涉事碎石生产线设备的安装建设。

（三）涉事碎石生产线设备相关情况

涉事碎石生产线设备主要由头破系统（1台#912鄂式破碎机、1台#1360给料机及1台#1220给料机）、二/三破系统（1台#1750圆锥破碎机及2台#hp500多缸圆锥破碎机）、筛分系统（2台#2870二层重型筛&及2台三层#2570重型筛）、传送系统（5条#1200输送带、1条#1000输送带、4条#800输送带及3条#600输送带）等二手设备构成，安装建设用于**公司**石场开采的片麻岩和建筑用花岗岩的碎石加工与筛分。

2025年8月15日，涉事碎石生产线设备开始在**公司**石场现场安装。2025年10月10日，《广东**建材有限公司阳西县织𬕂镇**石场破碎生产线安全预评价报告》评审通过。2025年12月5日，**公司组织专家成立专家组，对《广东**建材有限公司阳西县织𬕂镇**石场破碎生产线安全设施设计》（以下简称《**石场破碎生产线安全设施设计》）进行审查并通过。

（四）事发当日天气情况

经核查事发当日气象记录，事故发生时当地天气：阴，23℃～27℃，东南风2级。

二、事故受伤和经济损失情况

事故导致一人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定，核定经济损失为130万元。

三、事故发生经过和现场应急处置情况

（一）事故发生的经过

2025年10月28日下午1时许，在阳西县织𬕂镇东村村委会坑尾村广东**建材有限公司**石场矿区10号拐点东南侧约380m处，朱**与袁**等其他5名工人开始协助汽车起重机进行涉事碎石生产线设备传送架的吊装作业（如图一）。

下午4时30分许，原本由袁**进行登高作业，协助汽车起重机校准传送架的安装位置。然而，朱**以自己年轻为由，在未佩戴安全帽、未持有高处作业证、身上系有安全绳但未将安全绳扣挂固定的情况下，擅自攀爬至距地面垂直高度约5.9米的#1750圆锥破碎机顶部横梁上（如图二）。当时，传送架一端静止悬吊在#1750圆锥破碎机顶部横梁处，另一端固定在高度约2米的固定架上。在固定架端，工人使用工具对传送架位置进行微调。校准过程中，传送架突然滑动，将未固定扣挂安全绳的朱**从横梁上推落并坠落到地面受伤（如图三）。朱**于10月31日上午8时10分经医生抢救无效死亡。


图一涉事碎石生产线设备的安装现场

图二 #1750圆锥破碎机顶部横梁	图三朱**坠落位置

（二）事故现场情况

涉事碎石生产线设备的安装现场位于**公司**石场矿区10号拐点东南侧约380m处，标高为+50m。

涉事#1750圆锥破碎机占地长6.85m，宽5.15m，其顶部横梁长2.2m，垂直于地面5.9m高；传送架（如图四）总长17.3m，宽1.75m；事故发生时，传送架一端静止悬吊在圆锥破碎机顶部横梁处，另一端固定在高度约2m的固定架上。其中，圆锥破碎机与固定架直线距离为12.15m。

图四    涉事传送架

（三）事故信息响应及现场处置情况

事故发生后，事故现场工人第一时间发现，并把受伤的朱**抬上车辆，刘**服务部经营者刘**驾车将受伤的朱**送到阳西县总医院ICU进行抢救。现场工人拨打110报警电话。

阳西县委、县政府及县应急管理局总值班室接到县公安局事故报告后，将情况上报县委、县政府领导及相关单位。县委、县政府主要领导高度重视，立即作出部署，调度县公安、县应急等部门和当地镇政府开展应急处置工作，负责信息报送工作人员立即将情况上报市委总值班室和市应急管理局，并将事故信息情况录入生产安全事故直报统计系统，没有迟报、谎报、瞒报事故情况。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

朱**在未佩戴安全帽、未持有高处作业操作证的情况下，擅自爬升至距地面5.9m的圆锥破碎机顶部横梁高处作业，且作业期间身上虽系有安全绳但未将其有效扣挂固定，被突然滑动的传送架从高处推落坠地受伤经抢救无效死亡。

（二）间接原因

相关企业违规组织涉事碎石生产线的设备安装与建设工作，现场安全生产管理严重失控，具体管理问题包括：未组织审查《**石场破碎生产线安全设施设计》，未落实安全设施与主体工程同时施工，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除事故隐患，未落实高处作业审批，未对朱**进行安全教育培训，设备安装现场安全监督职责履行不到位。以上管理缺位对事故的发生存在因果关系。

（三）事故类型、等级、性质

经事故调查组认定，阳西织𬕂“10·28”一般高处坠落事故是一般生产安全责任事故。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故相关企业单位

1.广东**建材有限公司（**公司），作为涉事碎石生产线设备安装的建设单位，主要存在如下问题：未组织审查建设项目安全设施设计，并形成书面审查报告；未落实安全设施与主体工程同时施工要求，违规组织开展涉事碎石生产线的设备安装与施工；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度；未将朱**纳入本单位从业人员统一管理，未对其进行安全生产教育和培训；未安排专门人员进行吊装作业现场安全管理；对事故发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第88号）第四条第一款、第二十八条第一款、第三十一条、第四十一条第二款、第四十三条，《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（中华人民共和国国家安全监管总局令第77号）第十六条之规定。

2.广州市****重工科技有限公司（**重工），作为涉事碎石生产线设备的安装服务单位，主要存在如下问题：未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除朱**未佩戴安全帽、无高处作业操作证冒险登高作业、且作业期间安全绳未有效固定的事故隐患；未对朱**进行安全教育培训；对事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第88号）第四条第一款、第四十一条第二款、第二十八条第一款之规定。

3.松滋市***劳务服务部（个体工商户经营者：刘**）（刘**服务部），作为涉事碎石生产线设备安装的劳务服务单位，其个人经营的投资人未能保证安全生产所必需的资金投入，致使本单位未对从业人员朱**进行安全生产教育培训、未配备安全生产管理人员，导致发生事故。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第88号）第二十一条第三项、第二十三条、第二十四条之规定。

4.阳西县****机械服务部（个体工商户经营者为陈**）（**服务部）作为出租协助吊装涉事碎石生产线设备的汽车起重机的单位，在事故发生时，按照汽车起重机操作规程进行协助吊装作业，并安排专人负责吊装作业现场的安全管理，其相关职责履行到位。

（二）有关监管部门及地方党委、政府履职情况

1.阳西县自然资源局，负责阳西县辖区矿产资源的开发利用与监督管理。2025年以来，阳西县自然资源局围绕自然资源领域安全生产，重点开展了以下工作：一是强化宣传培训，通过张贴标语、发放手册及组织专题培训，提升企业和从业人员的安全责任意识与技能。二是深化风险排查整治，联合消防部门开展企业消防演练，提升初期火灾应对能力；同时对矿山、测绘作业点及地质灾害隐患点进行巡查，发现并督促整改边坡隐患、排水堵塞等问题，更新警示标识与监测责任信息，确保安全监管到位。阳西县自然资源局已履行监管职责。

2.阳西县应急管理局，作为阳西县辖区内设计边坡高度150米以下露天矿山和工贸行业的日常安全监管主体、设计边坡（含排土场边坡）高度为150米及以上相关矿山的属地监管单位，2025年以来，县应急管理局主要开展了以下工作：一是开展现场检查，联合多级应急部门及其他职能部门对辖区内露天矿山进行实地核查与指导。二是组织会议培训，召开全县非煤矿山安全生产会议，通报事故、研判风险并督促落实安全设施“三同时”及做好外包施工安全管理；组织非煤矿山企业参加警示教育与专家培训，学习安全生产重要法规与规程。三是持续进行安全风险提醒，通过印发季度提醒函、在监管微信群发布事故警示和执法案例等方式，督促企业重点防范动火、高处及外包作业等风险，已履行了安全监管职责。

3.织𬕂镇人民政府，作为属地管理政府，2025年以来扎实推进安全生产工作。一是强化责任体系，严格落实党政领导干部安全生产责任制和安委会“双主任”制度，定期研判形势，完善应急预案。二是加强宣传培训，利用“安全生产月”等活动多渠道普及安全知识与法规，组织多次培训和应急演练，提升从业人员和社会公众的安全意识与能力。三是深化隐患排查整治，围绕非煤矿山等重点领域开展日常检查，督促企业落实主体责任。截至12月25日，共检查59家企业场所，整改安全隐患20处，其中重大隐患12处，确保问题全部整改到位。织𬕂镇人民政府已履行属地安全监管职责。

六、对有关责任单位和人员的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位

1.广东**建材有限公司（**公司），作为涉事碎石生产线设备安装的建设单位，对事故发生负有主要责任，建议由阳西县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第88号）第一百一十四条第一款第一项之规定，依法给予行政处罚。

2.广州市****重工科技有限公司（**重工），作为涉事碎石生产线设备的安装服务单位，对事故发生负有责任，建议由阳西县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第88号）第一百一十四条第一款第一项之规定，依法给予行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的有关人员

1.叶**，广东**建材有限公司（**公司）的主要负责人，安全生产工作职责履行不到位，导致发生生产安全事故：未组织制定本单位生产安全事故隐患排查治理制度；对本单位安全生产教育和培训计划落实不到位，未对朱**进行安全生产教育和培训；对本单位的安全生产工作督促检查不到位，未及时发现并消除朱**未佩戴安全帽、无高处作业操作证冒险登高作业、且作业期间安全绳未有效固定的生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第88号）第五条、第二十一条第二项、第三项和第五项之规定，建议由阳西县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第88号）第九十五条第一项之规定，依法给予行政处罚。

2.陈**，广东**建材有限公司（**公司）的安全管理人员，安全生产管理职责履行不到位，导致发生生产安全事故：未组织朱**参与本单位安全生产教育和培训；未有效检查本单位的安全生产状况，及时排查朱**未佩戴安全帽、无高处作业操作证冒险登高作业、且作业期间安全绳未有效固定的生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第88号）第五条、第二十五条第一款第二项、第五项之规定，建议由阳西县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第88号）第九十六条之规定，依法给予行政处罚。

3.刘**，作为广州市****重工科技有限公司（**重工）的主要负责人兼设备安装现场负责人，安全生产管理职责履行不到位，导致发生生产安全事故：未组织制定本单位生产安全事故隐患排查治理制度；未采取技术、管理措施，及时发现并消除朱**未佩戴安全帽、无高处作业操作证冒险登高作业、且作业期间安全绳未有效固定的生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第88号）第二十一条第二项、第五项之规定，建议由阳西县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第88号）第九十五条第一项之规定，依法给予行政处罚。

4.刘**，作为松滋市***劳务服务部（个体工商户经营者：刘**）（刘**服务部）个人经营的投资人，未能保证安全生产所必需的资金投入导致发生事故，建议由阳西县应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第二十一条第一项之规定，依法给予行政处罚。

（三）因在事故中死亡免予追究责任人员

朱**，在未佩戴安全帽、未固定安全绳、未持有高处作业操作证的情况下，冒险违章高处作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在本次事故中死亡，建议免予追究责任。

（四）其他处理建议

在开展阳西织𬕂“10·28”一般高处坠落事故调查过程中，司法机关、纪委监委和公安机关如发现上述或其他单位（个人）存在违纪违法行为的，建议按照有关规定和程序进行处理。

七、事故暴露出的问题

（一）企业安全生产主体责任虚化、安全管理体系失效

阳西织𬕂“10·28”一般高处坠落事故暴露出企业安全生产主体责任虚化，安全管理体系形同虚设。涉事企业未依法履行建设项目安全设施“三同时”规定，未建立健全隐患排查治理制度，致使项目从设计、施工源头即失控。尤其是对作业人员未纳入统一管理、未进行安全教育培训、未安排专人进行高危作业现场监督等基本管理要求缺失，直接造成现场作业处于无序和冒险状态。

（二）安全生产意识淡薄、关键作业环节安全风险失控

朱**在未取得高处作业操作证且未采取有效安全防护措施的情况下，违规进行高处作业。这一行为直接暴露出作业单位对吊装、登高等高风险特殊作业的危险辨识严重不足，相关作业审批制度执行不严、安全技术交底流于形式、现场全过程安全监护缺失等系统性管理问题。尤其是在作业过程中安全绳未按规定有效固定这一细节，更直观地反映了现场安全监督责任的严重缺位以及作业人员自身安全意识的极度淡薄。

（三）安全监管职责不清，跨部门协同与制度落实存在缺位

涉事碎石生产线设备安装作为设备安装建设项目，其行业归口监管部门不清，具体负责项目审批或备案的部门不明，导致实际监管责任主体不清，相关部门之间在履职过程中存在互相推诿、责任落空的现象。同时，涉事碎石生产线设备安装的安全设施设计未经审查、安全生产“三同时”要求未能落实，暴露出当前在跨部门协同监管机制运行不畅、相关安全管理制度执行不到位等问题。

八、防范和整改措施

（一）压实企业主体责任，健全全员安全管理体系

企业必须严格落实安全生产主体责任，针对未统一管理从业人员、教育培训缺失等问题，立即完善全员安全生产责任制，确保责任到岗、任务到人。要建立健全系统化的事故隐患排查治理机制，明确从主要负责人到一线员工各级人员的安全职责，强化日常巡查和专项检查，特别是加强对吊装、登高等高风险作业活动的审批管理和现场监督管理。要严格执行从业人员统一管理制度，实施岗前培训、安全危险告知和应急措施交底的全覆盖，确保每名员工具备岗位所需的安全知识与技能。同时，充分利用视频监控等信息化手段，并结合作业票证管理制度，实现对作业行为的全过程管控，及时发现并纠正无证作业、安全防护缺失等违规现象，不断夯实一线安全生产基础，筑牢企业安全防线。

（二）厘清行业安全监管职责，全面深化“三同时”制度落实

各职能部门必须严格遵循“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，依据相关职责清单，结合本行业、领域的特点，清晰界定自身安全监管职责，特别是针对设备安装的建设项目，进一步明确其行业归口监管部门，从源头杜绝监管空转。

针对企业“三同时”制度流于形式的问题，各相关职能部门应进一步落实相关法律法规和文件要求，合理划分“三同时”管理权限，明确监管范围和执法重点。日常工作中要加强部门协同，确保安全设施与主体工程做到同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。对未落实“三同时”要求的企业，应立即责令停工整改，切实将“三同时”从制度规定转化为实际有效的安全屏障。

（三）树立“大安全观”，构建政府、企业、社会多元共治格局

筑牢安全生产防线，必须凝聚监管部门、企业与社会三方合力，形成生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律、社会监督的可持续安全治理机制，共树“大安全观”。一是各职能监管部门需落实分级分类精准监管，特别是对非煤矿山等高危行业，既要优化营商环境、推行“综合查一次”柔性执法，也要依托信息化平台建立企业信息库，运用大数据强化监管；对严重违法行为，实施信用惩戒与行刑衔接。二是企业必须坚持安全与发展并重，牢固树立“人民至上、生命至上”理念，落实安全生产主体责任，从源头防范化解风险，切实承担社会责任。三是引导社会共治。畅通投诉举报渠道，加强安全生产法律法规与安全文化宣传，普及安全知识，提升全民安全意识，营造全社会关注、支持、参与安全的良好氛围。

阳西织𬕂“10·28”一般高处坠落

事故调查组（代章）

2026年1月27日

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