编制单位：阳西织篢深圳市五稻香品牌管理有限公司阳西店“12·30”一般高处坠落事故调查组

阳西织篢深圳市五稻香品牌管理有限公司

阳西店“12·30”一般高处坠落   

事故调查报告             

2024年12月30日14时51分许，阳西县织篢镇深圳市五稻香品牌管理有限公司阳西店发生一起作业人员在升降工作平台进行清洁作业时的侧翻高处坠落事故，造成1人死亡、1人受伤（以下简称阳西织篢 “12·30”一般事故）。

事故发生后，阳西县人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，成立了由县政府办公室副主任李**任组长，县应急管理局局长陈**任副组长，县纪委监委、县人民检察院、县公安局、县总工会、县人社局、县应急管理局以及织篢镇人民政府等单位有关人员为成员的阳西织篢深圳市五稻香品牌管理有限公司阳西店“12·30”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）对事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

经调查认定：阳西织篢深圳市五稻香品牌管理有限公司阳西店“12·30”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故当事人情况

1.刘**，男，27岁，身份证号：4417211********532，系深圳市五稻香品牌管理有限公司阳西店服务员。在阳西织篢 “12·30”一般事故中受重伤，2024年12月30日经阳西县人民医院初步诊断为闭合性颅脑损伤重型，经绿色通道收治至脑科中心急诊手术。后因救治无效，于2025年1月5日14时03分在阳西县人民医院死亡。

2.熊*，女，35岁，身份证号：4201151********021，系深圳市五稻香品牌管理有限公司阳西店厅面主管。在阳西织篢“12·30”一般事故中受伤，2024年12月30日经阳西县人民医院诊断为：1.肺挫伤；2.腰椎骨折；3.多处挫伤，收治普外科住院治疗，目前在家休养康复。

（二）事故机械设备情况

发生事故的设备为铝合金升降工作平台，由深圳市五稻香品牌管理有限公司阳西店和深圳市维纳斯皇冠国际酒店管理有限公司阳西店共同所有。型号：SJYL0.2-12，导轨采用高强度航空铝型材，电动升降：220V/1.5KW。出厂日期：2015年3月1日，购买于2015年3月12日，有产品合格证。外形尺寸：1.9×0.9×1.98m，额定载荷200kg，整机重量约700kg，提升质量：10.2t，净升高度12m，台面尺寸：1.55*0.6m，护栏高度0.95m，升降工作平台两前轮轮距为30cm，两后轮轮距为59cm，支腿长1.13m，底盘醒目可视区域有“支腿未撑 严禁使用”警示标志。

（三）事故相关单位情况

1.深圳市五稻香品牌管理有限公司阳西店（以下简称五稻香阳西店），事故场地承租及事故发生单位，统一社会信用代码：9144172131496008XH，成立于2014年9月5日，注册地位于阳西县县城湖景路8号1、2楼，负责人为张**，阳西店店长、主要负责人为张*，现有员工98人，目前经营状态：在营（开业）企业，所属行业为餐饮业，经营范围包含：餐饮策划管理；中西餐制售；预包装食品销售；提供会务服务。

2.深圳市维纳斯皇冠国际酒店管理有限公司阳西店（以下简称维纳斯酒店阳西店），事故场地出租单位，统一社会信用代码：914417213149206355，成立于2014年9月3日，注册地位于阳西县县城湖景路8号，法定代表人为赵*，阳西店门店店长为沈**，现有员工56人，经营范围包括酒店管理；经济信息咨询（不含限制项目）；旅业；游泳场；温泉经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

3.五稻香阳西店与维纳斯酒店阳西店于2023年1月1日签订房屋租赁合同，双方以附件形式将租赁合同期限顺延至2024年12月31日。根据合同约定，维纳斯酒店阳西店将权属范围内阳江市阳西县县城湖景路8号1,2楼（事故发生场所位于该址1楼）作为餐饮经营场所出租予五稻香阳西店，双方签订了租赁场所安全协议书，并明确了双方的安全管理职责。其中事发升降工作平台由五稻香阳西店与维纳斯酒店阳西店共同所有、共同使用。

（四）事故现场勘验情况

事发现场位于五稻香阳西店一楼餐厅大厅南面墙壁，地面到天花顶垂直高度为7.98米，地面到清洁工作面的垂直高度为5米。经现场勘验及功能性测试，涉事升降工作平台支腿展开功能正常，其他功能未发现异常。事发时，现场未设置安全监护人员，升降工作平台高度升至4.35米，升降工作平台有护栏但未打开侧边支腿，清洁作业人员刘**及熊*未按规定佩戴安全帽及扣好安全带，违规登上升降工作平台并在升降工作平台未撑开支腿的情况下随升降工作平台失去平衡一同向北侧翻。升降工作平台、刘**和熊*一同坠翻在垂直距离于餐厅大厅南面墙壁约5.9米处。刘**头部首先着地致重伤，熊*腰部首先着地致腰椎骨损伤。

（五）事故发生单位安全管理情况

1.五稻香阳西店存在企业安全生产主体责任未落实、隐患排查治理不彻底等系统性管理漏洞，具体表现为：安全管理制度体系不完善，未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度；未建立健全并落实安全生产的隐患排查治理制度，未采取有效的安全管理措施及时发现和消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，安全教育培训不到位，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施；未按规定为从业人员配备劳动防护用品；危险作业现场未设置安全监护人员。

2.维纳斯酒店阳西店具备相对完备的安全管理制度体系，但其在履行对承租单位统一协调管理职责方面存在缺失，未把承租单位五稻香阳西店的安全生产纳入统一检查，对承租单位安全生产条件作业现场协调管理不到位，对生产安全事故隐患排查治理不到位。

（六）事故发生经过

2024年12月30日13时许，五稻香阳西店组织员工熊*、刘**、吴*、李**四人，使用经其店长张*（该店主要负责人）批准的涉事升降工作平台（如图1），对一楼餐厅大厅南面墙壁（如图2）进行清洁作业。

清洁作业过程中，李**主控升降工作平台的升降操作，吴*在地面辅助清洁作业，现场未设置安全监护人员，在未经安全操作规程培训、未佩戴安全帽、未系挂安全带、升降工作平台未展开支腿的情况下，熊*和刘**违规登上升降工作平台（如图3）进行墙面清洁作业。

14时50分38秒，载着熊*和刘**的升降工作平台降至距地面约2米高度时，李**与吴*违规推拉升降工作平台向西移动约0.3米（如图4）。14时51分18秒，升降工作平台开始上升，14时51分47秒，升降工作平台上升至距地面4.35米高度。14时51分56秒，因升降工作平台未展开支腿，在进行清洁作业时晃动明显，底部四轮受压面积小，导致重心失稳，引发升降工作平台整体向北侧倾翻（如图5），熊*、刘**随升降工作平台一同侧翻坠落，坠翻在垂直距离于餐厅大厅南面墙壁约5.9米处（如图6）。刘**头部首先着地致重伤，熊*腰部首先着地致腰椎骨损伤。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1人死亡、1人受伤。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，事故造成直接经济损失约158万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息响应及现场处置情况

事故发生后，事故现场人员立即拨打110报警电话和120急救电话。15时30分许，阳西县委、县政府及县应急管理局总值班室接到县公安局事故报告后，将情况上报县委、县政府领导及相关单位。县委、县政府主要领导立即作出部署，调度县公安、县应急等部门和当地镇政府开展应急处置工作，负责信息报送工作人员立即将情况上报市委总值班室和市应急管理局，并将事故信息情况录入生产安全事故直接统计系统，没有迟报、谎报、瞒报事故情况。

2. 医疗救治和善后情况

事故发生后，伤者刘**、熊*被紧急送至阳西县人民医院实施抢救治疗。其中伤者熊*经医院系统诊治后转入居家康复阶段；伤者刘**先经医院全力救治，但最后因救治无效于2025年1月5日14时03分被宣告死亡。织篢镇政府和涉事单位积极联系死、伤者家属，并做好死者、伤者家属情绪安抚和赔偿工作，家属情绪稳定，没有造成社会不良影响。

2. 事故应急处置评估

事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话，并就事故相关情况汇报给五稻香阳西店主要负责人。县委、县政府接报后，响应迅速，应急组织得力，现场救援处置得当，处置过程正确，没有存在拖延时间和救援失误等情况，在现场处置过程中无发生次生衍生事故，应急处置评估结论为良好。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事发作业人员刘**、熊*安全意识薄弱，思想麻痹大意，在未经安全操作规程培训、未佩戴坠落防护装备（安全帽、安全带）、未展开升降工作平台支腿且无安全作业监护的情况下，违规登高实施高处清洁作业。当升降工作平台升至4.35米作业高度时，因支腿未展开，底部四轮受压面积小，上部晃动明显造成倾覆力增大，引发升降工作平台整体向北侧倾翻，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.五稻香阳西店存在企业安全生产主体责任未落实，安全管理制度体系不完善，未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度；未建立健全并落实安全生产的隐患排查治理制度，未及时发现并消除升降工作平台支腿未按规定展开并稳固支撑的事故隐患，未采取有效措施制止升降工作平台违章作业；安全教育培训不到位，未向涉事作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施；未按规定为涉事作业人员配备劳动防护用品；升降工作平台高处危险作业现场未设置安全监护人员，是事故发生的间接原因。

2.维纳斯酒店阳西店在履行对五稻香阳西店统一协调管理职责方面存在缺失，未把承租单位五稻香阳西店的安全生产纳入统一检查，对五稻香阳西店安全生产条件作业现场协调管理不到位，对生产安全事故隐患排查治理不到位，是事故发生的间接原因。

四、有关单位履职情况

（一）事故相关单位安全生产主体履职情况

1.五稻香阳西店存在企业安全生产主体责任未落实，安全管理制度体系不完善，未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度；未建立健全并落实安全生产的隐患排查治理制度，未及时发现并消除升降工作平台支腿未按规定展开并稳固支撑的事故隐患，未采取有效措施制止升降工作平台违章作业；安全教育培训不到位，未向涉事作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施；未按规定为涉事作业人员配备劳动防护用品；升降工作平台高处危险作业现场未设置安全监护人员。

2.维纳斯酒店阳西店在履行对承租单位统一协调管理职责方面存在缺失，未把承租单位五稻香阳西店的安全生产纳入统一检查，对承租单位安全生产条件作业现场协调管理不到位，对生产安全事故隐患排查治理不到位。

（二）有关监管部门履职情况

1.阳西县商务局。2024年以来，县商务局依据相关规定，协同有关部门开展商贸服务业（含餐饮、住宿业）安全生产监管工作，督促企业落实安全防范措施、查处违规行为，推动经营主体建立健全安全生产制度，组织开展专项培训并推进可燃气体报警装置安装。2024年，县商务局联合多部门开展餐饮住宿企业安全生产检查，排查燃气安全及消防通道隐患，全年累计单独检查餐饮企业150家次，出动检查人员500余人次，对发现的安全隐患均责令限期整改；组织乡镇开展燃气餐饮企业安全生产主体责任专项培训，覆盖8个乡镇318家餐饮住宿经营单位；积极配合开展安全生产宣传教育活动，通过警示案例教学、专家授课及实操演练等系列专题培训、集中宣传、资料发放形式强化经营主体和从业人员的安全生产意识。阳西县商务局已基本履行职责。

2.阳西县应急管理局。其中工矿安全监管和执法监督股负责商贸行业安全生产基础和执法监督工作。根据县应急管理局印发的《阳西县应急管理局2022年度安全生产监督检查计划》的双随机抽查计划，2022年9月9日，工矿安全监管和执法监督股对涉事单位维纳斯酒店阳西店开展双随机安全监督执法检查，发现8项问题并责令整改，9月28日复查确认全部整改完成。2024年3月27日，县应急管理局转发《阳江市应急管理局关于印发阳江市工矿行业高处作业安全管控工作指引的通知》至各镇政府和全县工矿商贸企业单位，并通过微信群、安全生产专题会议等多种形式进行宣贯。2024年10月27日，县应急管理局印发《阳西县应急管理局关于做好第四季度工贸企业安全生产工作的提醒函》，提醒全县工贸企业做好高处作业的安全管理工作；2024年10月30日，县应急管理局在工矿商贸企业微信群发布高处作业安全提醒及培训课件。2024年县应急管理局按照年度安全生产监督检查计划完成执法任务，其中对全县商贸企业进行了双随机抽查，并对抽查企业进行安全生产监督检查，其中发现的问题均已责令整改完成。

阳西县应急管理局通过安全生产执法监督检查、安全生产教育培训、法规宣贯和安全提醒等多种手段已依法切实履行对商贸行业的安全生产监管职责。

（三）织篢镇政府履职情况

织篢镇政府，作为属地管理单位，2024年以来，严格履行辖区安全生产属地监管职责，以系统性举措构建长效治理机制，形成“一岗双责、一级抓一级”的责任网络。通过“防灾减灾周”“安全生产月”等载体开展宣传活动55次，发放资料3万余份，观看宣传片、事故警示教育片等形式，提高人民群众安全生产意识水平；通过组织执法人员、安全员1500余人次的安全培训，开展重点场所应急演练8次，有效提升辖区内安全防控能力。为督促企业落实安全生产主体责任，对辖区的工矿商贸企业、娱乐场所、“九小”场所等领域进行全方位检查工作。其中，治本攻坚专题研究安全工作12次，现场督导检查12次，完成101家企业监督检查，村（居）委会网格化检查企业1752家次，整改重大隐患4项（燃气报警装置安装），同步深化消防安全、森林防灭火、道路交通、渔业船舶等专项治理。创新实施“三步法”网格化排查模式获市级推广，黎昌㙟村应急预案入选省级优秀案例。织篢镇政府作为属地管理政府，已基本履行职责。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位

1.深圳市五稻香品牌管理有限公司阳西店（五稻香阳西店），其企业安全生产主体责任未落实，安全管理制度体系不完善，未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度；未建立健全并落实安全生产的隐患排查治理制度，未及时发现并消除升降工作平台支腿未按规定展开并稳固支撑的事故隐患，未采取有效措施制止升降工作平台违章作业；安全教育培训不到位，未向涉事作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施；未按规定为涉事作业人员配备劳动防护用品；升降工作平台高处危险作业现场未设置安全监护人员，对事故发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款^①、第四十一条第二款^②、第四十三条^③、第四十四条第一款^④、第四十五条^⑤之规定。建议由阳西县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项^⑥及《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第二项^⑦的规定，依法给予行政处罚。

2.深圳市维纳斯皇冠国际酒店管理有限公司阳西店（维纳斯酒店阳西店），其对承租单位统一协调管理职责履职不到位，未把承租单位五稻香阳西店的安全生产纳入统一检查，对承租单位安全生产条件作业现场协调管理不到位，对生产安全事故隐患排查治理不到位。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款^⑧的规定。建议由阳西县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款^⑨的规定，依法给予行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员

1.张*，深圳市五稻香品牌管理有限公司阳西店（五稻香阳西店）店长、主要负责人，未依法履行其作为主要负责人的安全生产管理职责，具体表现为：未完善本单位安全管理制度体系，未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度；对从业人员安全教育培训不到位，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施；未按规定为从业人员配备劳动防护用品；危险作业现场未设置安全监护人员；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未及时发现并消除升降工作平台支腿未按规定展开并稳固支撑的事故隐患，未采取有效措施制止升降工作平台违章作业，对该起事故的发生负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条^⑩、第二十一条第一项、第二项、第五项^⑪的规定，建议由阳西县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项^⑫的规定，依法给予行政处罚。

2.沈**，深圳市维纳斯皇冠国际酒店管理有限公司阳西店（维纳斯酒店阳西店）店长，作为维纳斯酒店阳西店主管人员，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期对五稻香阳西店进行安全检查，建议由阳西县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款^⑬的规定，依法给予行政处罚。

（三）建议不予追究的责任人员

鉴于事故当事人刘**在事故中死亡，熊*在事故中受伤，建议不再追究上述人员的责任。

（四）其他处理建议

在开展调查过程中，司法机关、纪委监委和公安机关如发现上述或其他单位（个人）存在违纪违法行为的，建议按照有关规定和程序进行处理。

六、事故主要教训

（一）安全生产管理制度体系存在结构性缺陷。涉事企业未依法构建隐患排查治理制度和安全管理体系，安全技术交底程序流于形式，致使危险源辨识、风险分级管控等基础工作失守，日常安全管理呈现碎片化状态。制度空白导致岗位责任划分不清、风险预控标准缺失，作业人员对潜在危险认知不足。

2. 安全生产知识教育培训不到位。企业未按规定对从事临时危险作业的人员开展专项安全知识教育和岗前培训，导致作业人员缺乏基本的安全操作技能。同时，日常安全教育培训流于形式，致使员工安全意识普遍淡薄，对潜在风险认识不足，思想麻痹大意。在实际作业过程中，员工因缺乏专业培训，既不能准确辨识作业风险，又未能及时制止违规操作行为，更未落实个人防护装备佩戴，导致事故发生。

（三）安全隐患未及时消除。升降工作平台支腿未按规范展开并稳固支撑于地面，作业现场存在安全隐患，更未在事故前作业中被纠正，反映出企业隐患排查治理机制形同虚设，安全风险处于失控状态，最后使静态隐患演变为动态风险，导致事故发生。

七、事故整改和防范措施

（一）压实企业安全生产主体责任：要进一步提高工贸企业的安全生产管理水平，督促企业完善安全生产规章制度和操作规程，构建隐患排查治理制度和安全管理体系，加强危险源辨识、风险分级管控，强化安全技术交底，强化对特种、高处等危险作业的安全管理，加强特种、高处作业的审批审核，严格执行高处作业的“五个必须”规定，严格落实安全教育培训制度，强化员工安全生产教育培训，系统提升员工安全知识水平和操作技能，切实增强全员安全防范意识和应急处置能力，强化危险作业现场管理，落实防护装备配备、安全监护及设备操作规范，从源头消除隐患。

（二）强化监管部门履职效能：商务局、应急部门要切实加强安全生产监管责任的落实。根据《隐患排查治理年》的工作要求，加大安全检查力度，落实安全监管责任，严厉查处各类违法违规行为，指导企业制定完善安全生产规章制度和安全操作规程，落实企业安全生产主体责任，加强现场安全管理，指导企业进行突发事件应急演练，提高实际处置问题的能力，加强应急设施和应急预案培训管理，提高现场安全管理水平。

（三）深化事故警示与长效治理：各镇和有关部门要深刻吸取阳西织篢 “12·30”一般事故教训，举一反三，推动企业建立常态化警示教育机制，定期开展隐患自查自纠，并将事故警示教育纳入企业安全管理的日常工作。做好事故预防工作，加强安全生产教育培训，提高员工的安全意识。对照此次事故暴露出的问题严查事故隐患，对未持证上岗、未落实安全防护措施等违规作业行为依法从严查处，切实防范同类安全事故发生。

阳西织篢深圳市五稻香品牌管理有限公司阳西店

“12·30”一般高处坠落事故调查组（代章）

2025年4月27日