2024年12月3日上午7时30分许，阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程上垌村牌楼门口路段发生一起压路机倒车与摩托车碰撞的事故，造成摩托车上人员一人死亡、一人重伤、一人轻微伤（以下简称阳西塘口“12•3”一般事故）。

　  事故发生后，阳西县人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定和《阳江市安全生产委员会办公室关于对阳西塘口“12•3”一般事故调查处理工作挂牌督办的函》（阳安办函〔2024〕103号）要求，成立了由县政府办公室副主任任组长，县应急管理局局长、县公安局党委委员任副组长，县应急管理局、县公安局、县纪委监委、县总工会、县交通运输局、县人社局以及塘口镇人民政府等单位有关人员为成员的阳西塘口“12•3”一般事故调查组（以下简称事故调查组）对事故进行调查。

　  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

经调查认定：阳西塘口“12•3”一般事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故车辆机械情况

1.女装两轮踏板摩托车，2013年6月，邓*才从阳西县城购买一台女装二轮摩托车，没有按规定的时间内去阳西县公安交警大队登记入户，悬挂粤J4*20号（套牌车），车架号：04*04，车辆生产日期：2012年9月，阳西县公安局交警大队在公安交通管理综合应用平台查到该车辆于2019年7月公告该车辆已超过应入户期限不得入户，机动车所有人：邓*才（伤者刘**丈夫）。  

2.振动压路机，厦工品牌，车辆所有人：刘**，型号：XG626M，工作质量：26000kg，振动频率： 28/32 Hz，振力： 420/280 kN，尺寸：长x宽x高6.35x2.5x3.2m，生产日期：2013年。

（二）涉事当事人情况

1.何**，男，42岁，汉族，群众，初中文化，户籍地及现住址：广西北流市平政镇龙池村*号，湛江*有限公司聘请的临时工，振动压路机驾驶员。

2.刘**，女，33岁，汉族，群众，小学文化，户籍地及现住址：广东省阳西县塘口镇同由村委会*号。经专业机构鉴定为四级智力残疾（持有残疾证编号：4417211991*4454，发证日期为2024年8月，发证机关：广东省残疾人联合会）。驾驶悬挂粤J4*20号牌二轮摩托车（套牌车），无二轮摩托车驾驶证，在事故中受重伤。

3.邓*霖，女，8岁，汉族，户籍地及现住址：广东省阳西县塘口镇同由村委会*号，塘口镇中心小学二年级学生，搭乘悬挂粤J4*20号牌二轮摩托车，乘坐在后排，与刘**是母女关系，在事故中受伤经现场抢救无效死亡。

4.邓*海，男，5岁，汉族，户籍地及现住址：广东省阳西县塘口镇同由村委会*号，现在塘口幼儿园读大班。搭乘悬挂号牌为粤J4*20的二轮摩托车，站在二轮摩托车的踏板上，与刘**是母子关系，在事故中受轻微伤。

　　（三）事故相关单位情况

　　1.*有限公司，事发路段项目建设单位，统一社会信用代码：91*GMDX1，法定代表人：黄*，注册资本：10000万（元），成立于2023年07月26日，地址为：广东省阳江市阳西县中山火炬（阳西）产业转移工业园丹宵路与厨邦大道交界通用厂房*层（住所申报），经营范围为：一般项目：选矿；建筑材料销售；轻质建筑材料制造；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；建筑用石加工；装卸搬运；港口货物装卸搬运活动；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；非金属矿物制品制造；矿物洗选加工；非金属矿及制品销售；以自有资金从事投资活动；采矿行业高效节能技术研发。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） 许可项目：非煤矿山矿产资源开采；港口经营；建设工程勘察；建设工程施工；建设工程监理；建设工程设计；建设工程质量检测；建设工程施工（除核电站建设经营、民用机场建设）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

　　2. 湛江*有限公司，事发路段项目施工单位，统一社会信用代码：91*765G，法定代表人：庞**，注册资本为1080万（元），成立于2013年01月22日，地址为：湛江经济开发区海滨大道中128号万达广场*办公室，经营范围：劳务承包、土石方工程、市政工程、水利和港口工程建筑、房屋工程建筑、工矿工程建筑、工程信息咨询服务；销售：建筑材料（除危险化学品）、沙石；建筑机械设备租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　 （四）事故路段工程项目情况

1. 阳西县发展和改革局于2023年9月6日印发《关于阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程可行性研究报告的批复》（西发改产交〔2023〕14号），批复如下：

（1）为改善当地交通条件，促进经济发展，同意建设阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程（项目代码：2308-441721-04-01-888480）。项目单位为阳西县塘口镇人民政府（统一社会信用代码：11441721714746584W）。

（2）项目位于阳西县塘口镇，升级改造X847线塘口至桐油公路，起点位于塘口镇塘口中学附近，与塘南路相交，起点桩号K0+000，路线呈东往西走向，沿途经下垌村、上垌村、同由村、桐油学校，终于桐油寨，桩号K8+043。项目路线全长约8.043km。

（3）项目K0+000—K7+120段采用三级公路，双向两车道，设计速度40km/h，路基宽度8.5米；K7+120—K8+043段受两侧建筑及用地限制采用四级公路技术标准，双向两车道，设计速度20km/h，路基宽度7.0米。全线路面采用水泥混凝土结构，设置桥梁3座，涵洞38道，路线交叉76处，相关附属设施。

（4）项目投资估算为2460.89万元。项目资金由上级专项资金和县财政统筹解决。

（5）请严格按批准的建设内容及规模组织实施，不得擅自突破项目的投资总额和建设规模。

（6）项目建设要做好社会稳定风险防范工作，要把保护生态环境、节能减排工作落实到位。要严格执行国家安全生产法律法规及行业规章制度，落实质量安全终身责任制。要加强项目投资管理，做好项目资金衔接工作。

（7）请凭此批复文件开展各项工作。

（8）项目工程招标请严格按照国家和省的有关规定执行。

2.阳西县交通运输局于2023年10月20日印发《关于阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程初步设计（修编）的批复》（西交复〔2023〕1045号）。

3.阳西县发展和改革局于2023年12月22日印发《关于阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程初步设计概算的批复》（西发改产交〔2023〕19号）。

4.阳西县人民政府于2024年8月16日印发《阳西县人民政府关于变更阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程建设主体的批复》（西府复〔2024〕165号），批复如下：

（1）同意将阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程建设主体由塘口镇政府变更为*有限公司。

（2）请塘口镇将前期成果资料包括但不限于工可、初步设计、初步设计概算、施工图设计、预算审核等移交*有限公司，由*有限公司全部承接并承担相关费用。

（3）请塘口镇依法依规组织加快推进项目建设及办理有关手续。

（4）请县发改局，县财政局，县自然资源局，县交通运输局等单位大力支持项目建设，积极配合完善相关手续。

5.阳西县发展和改革局于2024年8月30日印发《阳西县发展和改革局关于同意取消阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程可行性研究报告批复和初步设计概算批复的复函》（西发改复〔2024〕801号）。

6.阳西县发展和改革局于2024年11月12日印发《阳西县发展和改革局关于阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程项目核准的批复》（西发改核准〔2024〕4号）。

7.*有限公司作为建设单位，在事故发生前，阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程处于项目招投标流程阶段。2024年8月20日，*有限公司与湛江*有限公司签订了《合作意向书》，由湛江*有限公司负责该项目的前期勘探、放线、测量等工作，意向书中明确：该项目施工许可证等有关手续未办理完毕的情况下严禁进行项目的任何施工建设工作，否则所有后果由湛江*有限公司自行负责。

8.*有限公司相关文件显示，邓*是*有限公司建管部高级主管，田*是*有限公司的建设管理主管，他们共同负责协调办理阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程项目立项、施工许可等相关手续事宜，以及负责协调湛江*有限公司对该项目的前期勘探、放线、测量等工作。

（五）涉事单位安全管理情况

1. *有限公司

*有限公司，作为阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程的建设单位，一是建立了安全生产组织机构，制定安全生产规章制度体系，编制了各生产环节的安全操作规程；二是构建并实施了全员安全生产责任制，专项制定《安全生产责任制》管理等文件，明确规定各岗位人员的安全职责及履职要求；三是系统构建了安全生产预防控制体系，相继编制《安全检查与隐患排查治理制度》《安全教育培训管理制度》《安全生产费用管理制度》《应急管理制度》等规范性文件，严格实施隐患排查制度机制，加强从业人员的安全教育培训，提高从业人员的安全生产知识和技能水平；四是加强了安全生产费用管理，健全安全生产投入保障机制，制定实施《安全生产费用管理制度》《劳动防护用品管理制度》，规范使用安全生产费用，保障安全生产费用投入。但与湛江*有限公司沟通协调机制不完善，未能及时发现湛江*有限公司在未办理完毕施工许可证、不具备开工条件的情况下，擅自开工建设行为。

　  2.湛江*有限公司

根据*有限公司与湛江*有限公司签订的《合作意向书》，湛江*有限公司对该项目进行了前期勘探、放线、测量工作。但湛江*有限公司在阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程项目施工许可证未办理完毕、不具备开工条件和未经*有限公司批准的情况下，为了承揽工程项目，于2024年9月初擅自开工建设，在施工时未对事发压路机路面压实作业路段设置封闭围挡，未设置专职安全管理人员进现场监管，未制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未制定安全生产隐患排查治理制度，未对从业人员开展安全生产知识培训，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，未制定生产安全事故应急救援预案，施工现场未进行围蔽，施工现场安全防护措施和施工现场管理不到位。

　　（六）事故发生经过

2024年12月3日早上7时30分许，刘**驾驶悬挂粤J4*20号牌（套牌）两轮摩托车搭载邓*海和邓*霖两人(三人中仅刘**佩戴安全头盔)，沿阳西县道X847线桐油至塘口方向行驶，行至上垌村牌楼门口路段时，靠左逆向行驶并跟着左边正在前方压实路面的压路机。压路机驾驶员何**沿桐油至塘口方向压实路面约100米后，在倒车回压10多米时与刘**驾驶的二轮摩托车发生碰撞，造成邓*霖经医护人员现场抢救无效死亡，刘**受重伤、邓*海受轻微伤的事故。

（七）涉事车辆机械行驶轨迹

1.悬挂粤J4*20号牌（套牌）两轮摩托车的行驶轨迹：2024年12月3日早上7时15分许，刘**驾驶该二轮摩托车，搭载邓*海和邓*霖两人，从塘口镇同由村委会皮垌村18号出发，沿阳西县道X847线桐油至塘口方向行驶，送其小孩上学读书，行至上垌村牌楼门口路段时，靠左逆向行驶并跟着左边正在前方压实路面的压路机后面。7时30分许，行驶至事故发生地点。

2.振动压路机的行驶轨迹：2024年12月3日早上7时20分许，何**驾驶压路机，沿阳西县道X847线塘口至桐油方向行驶，行驶至距离事发路段约200米后，开始在事故发生路段进行路面压实作业。

　　（八）事故现场情况

1.事故现场道路情况：事故现场位于阳西县塘口镇上垌村牌楼门口路段，路面宽7.5米，原路面结构层已全幅破除开挖，道路处于土质路基裸露状态，路基表层土质干燥呈松散状态，且存在明显起伏及局部坑洼，现场未设置影响行车视距及通行的障碍物，没有道路交通标线及指示标志，没有中央隔离带设施，没有路侧防护装置（如图1）。事发现场（往塘口方向）前方100米处设置了一个“正在施工 请勿靠近”警示标志（如图2），后面20米处有“车辆慢行”（如图3）两个警示标志，事发压路机进行路面压实作业时未封闭围挡施工。

2.肇事车辆和压路机停止位置。事故发生后，振动压路机静止在阳西县道X847线（塘口至桐油方向）上垌村牌楼门口路段的右侧车道上（如图4），摩托车和压路机碰撞后，粤J4*20号牌（套牌）两轮摩托车前轮被振动压路机压着（如图5）。

事故现场照片 （图5）

（九）人员伤亡和直接经济损失情况

　事故共造成1人死亡、1人重伤、1人轻微伤，女装两轮踏板摩托车损坏。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，事故造成直接经济损失约400万元（湛江*有限公司赔偿给死者、伤者家属的款项）。

（十）天气情况

事发路段天气晴朗，路面干燥，事发时能见度好。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故信息接报及响应情况

　　事故发生后，现场人员立即拨打120电话，120急救中心再联系110指挥中心，110指挥中心接报后立即报告县委、县政府值班室和县应急管理局值班室。接报后，县委、县政府主要领导立即作出部署，调度县卫健、公安、交通、教育、应急等部门和当地镇政府开展应急处置工作，负责信息报送工作人员立即将情况报市委总值班室和市应急管理局，并将事故信息情况录入生产安全事故直接统计系统，没有迟报、谎报、瞒报事故情况。

　　（二）事故现场应急处置情况

2024年12月3日7时31分，120急救中心接到求救电话，7时48分，医护人员赶到现场对伤者进行抢救。8时15分，塘口镇政府相关人员赶到现场展开处置，9时05分，120急救中心联系110指挥中心，9时08分，县委、县政府和县应急指挥中心值班室接到110指挥中心的报告，9时23分，阳西县公安民警到达现场进行处置，9时31分，县交通运输局、县应急管理局人员赶赴现场。经事故现场初步勘查，共发现3名伤者。其中邓*霖经现场医护人员抢救无效死亡，其遗体被送至阳西县殡仪馆进行冷冻防腐；另两名伤者由120救护车送至阳西县人民医院救治，经诊断确认刘**为重伤、邓*海为轻微伤。县公安局交警大队办案民警和县应急管理局执法人员对现场进行细致勘查，现场勘查取证完毕后，恢复正常秩序，没有造成交通阻塞。

　　（三）医疗救治和善后情况

　　事故发生后，邓*霖经医护人员现场抢救无效死亡，刘**和邓*海被送往阳西总医院人民医院进行救治。民警第一时间确认了死伤者的身份，马上联系死伤者家属，及时安抚死伤者家属情绪。塘口镇政府和涉事单位积极做好死伤者家属安抚和赔偿工作，家属情绪稳定，没有造成社会不良影响。

（四）事故应急处置评估结论

　　事故发生后，湛江*有限公司在场的工作人员立即拨打了120急救电话，并就事故相关情况汇报给企业相关领导，企业相关人员立即组织抢救并报告上级主管部门，阳西县委、县政府接报后，响应迅速，应急组织得力，现场救援处置得当，处置过程正确，没有存在拖延时间和救援失误等情况，现场处置及时高效，未发生次生衍生事故，也未造成道路交通堵塞，应急处置评估结论为良好。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

通过深入调查和分析论证，认定事故的直接原因是：

1.刘**，无摩托车驾驶证，驾驶套牌二轮摩托车，靠左逆向行驶（未按交通规则靠右行驶），紧跟压路机行驶且未与压路机保持安全距离，驶入压路机视觉盲区，在压路机视觉盲区遇到倒车的压路机未及时避让并碰撞到压路机，是导致此事故发生的重要过错。

2.何**，在未有作业人员监护作业及未设置施工封闭围挡情况下，驾驶压路机在上垌村牌楼门口路段进行路面压实作业时疏忽大意碰撞到摩托车，对事故发生有过错。

（二）事故间接原因

湛江*有限公司，在阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程项目施工许可证未办理完毕、不具备开工条件的情况下，为了承揽工程项目，擅自开工建设，未配备项目施工现场安全管理人员，未建立安全生产责任制，未制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未制定隐患排查治理制度，未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未对从业人员开展安全生产知识培训，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未制订生产安全事故应急救援预案，施工现场未进行围蔽，施工现场安全防护措施和施工现场管理不到位，是导致本起事故发生的间接原因。

（三）事故相关检验检测情况

事发当日，阳西县公安局交警大队对何**进行酒精呼气测试，结果为0mg/100ml，排除酒驾醉驾；对何**的尿液进行毒品含量检测，结果呈阴性，排除毒驾。由于刘**当时受重伤，要及时抢救，县公安交警大队未对她进行酒驾、毒驾的测试。

　　四、有关责任单位存在的主要问题

　　（一）事故相关企业单位

1. 湛江*有限公司，在阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程项目未办理完毕施工许可证、不具备开工条件和未经*有限公司批准的情况下，为了承揽工程项目，擅自开工建设，未设置项目现场的安全管理人员，未建立安全生产责任制，未制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未制定隐患排查治理制度，未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对从业人员开展安全生产知识培训，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未制定生产安全事故应急救援预案，施工现场未进行围蔽，施工现场安全防护措施和施工现场管理不到位。对事故的发生负有责任。

2.*有限公司，作为项目建设单位，阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程处于项目招投标流程阶段，尚未正式发包给湛江*有限公司，作为甲方与湛江*有限公司签订的《合作意向书》已明确约定“在未获得政府有关单位审批通过之前，未经甲方同意，乙方（湛江*有限公司）不得擅自开工建设”。因湛江*有限公司为了承揽该项目工程，在*有限公司不知情的情况下擅自施工，故*有限公司对其施工行为不承担安全生产监管责任。但与湛江*有限公司沟通协调机制不完善，未能及时发现湛江*有限公司在未办理完毕施工许可证、不具备开工条件的情况下，擅自开工建设行为。

　　（二）有关监管部门履职情况

1.阳西县公安局交通警察大队三中队，负责辖区路段交通安全管理工作。2024年以来，阳西县公安局交通警察大队三中队深入开展交通安全宣传、交通秩序管理、安全隐患排查整治、合理安排勤务，认真依据《2024年广东省公安交通管理工作要点》和《全省公安交警系统2024年事故预防“减量控大”工作综合情况通报制度》工作要求，做好预防道路交通事故，维护道路交通秩序，加强路面巡查管控，开展打击道路交通违法行为各类专项行动。

交警三中队作为塘口镇辖区路段交通安全管理单位，道路交通安全巡查、检查不到位，事故发生前，对在阳西县县道X847线塘口至桐油公路路段安全巡查中发现的施工安全问题没有书面向县交警大队、塘口镇政府反映。

2.阳西县交通运输局，在阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程项目中，县交通运输局存在未履行主动监管职责问题：一是质量监督与施工许可审批职责缺位，未建立与执法部门的常态化信息互通机制，部门间协同监管机制失效，导致未及时发现事发路段的无证施工行为，在未收到企业施工许可申请的情况下，未依职责对辖区内施工项目开展动态排查，致使无证施工行为处于监管盲区，造成安全监管缺失，安全隐患长期存在；二是地方公路站对在该项目检查出的隐患问题未能及时采取有效措施督促整改，仅向上级进行口头汇报，缺乏后续的跟踪与落实工作，此举未按照“三管三必须”原则，向本局相关部门或上级部门正式报告，导致监管链条断裂。

（三）塘口镇政府履职情况

塘口镇政府作为属地管理单位，在阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程项目监管中履行属地管理责任不到位，未及时催促建设单位完成相关施工许可的办理工作；且对道路施工督促检查巡查工作不到位，在对县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程项目的日常安全生产检查中，未及时发现道路施工隐患，未采取切实有效的措施来跟踪并督办整改隐患，安全隐患排查治理闭环管理机制缺失。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位

湛江*有限公司，在阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程项目未办理完毕施工许可证、不具备开工条件的情况下，为了承揽工程项目，擅自开工建设，未配备项目施工现场安全管理人员，未建立安全生产责任制，未制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未制定隐患排查治理制度，未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对从业人员开展安全生产知识培训，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未制订生产安全事故应急救援预案，施工现场未进行围蔽，施工现场安全防护措施和施工现场管理不到位，对事故发生负有责任。以上行为违反了《建筑施安全检查标准》（JGJ59-2019）3.2.3和《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十二条、第二十四条、第二十八条、第四十一条第一款、第二款、第八十一条的规定。建议由阳西县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，依法给予行政处罚。

　　（二）建议给予行政处罚人员

1.庞**，湛江*有限公司主要负责人，未能认真履行主要负责人安全生产工作职责，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未制定隐患排查治理制度，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对本次事故发生负有责任。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（一）、（二）、（三）、（五）项的规定，建议由阳西县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，依法给予行政处罚。

2.何**，湛江*有限公司阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程项目压路机驾驶员，在事发压路机路面压实作业路段未设置封闭围挡和无作业人员监督指挥的情况下作业，对事故的发生负有责任。建议由阳西县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十五条第一项之规定，依法给予行政处罚。

（三）建议不予追究的责任人员

刘**，在未取得有效摩托车驾驶证的情况下，驾驶套用其他车辆号牌的二轮摩托车，违反道路交通规则逆向行驶（靠左行驶），紧跟压路机且未与涉事压路机保持安全间距，驶入压路机视觉盲区，对事故的发生负重要责任。鉴于刘**在本次事故中受重伤和其女儿邓*霖在事故中死亡，且其经专业机构鉴定为四级智力残疾（持有残疾证编号：4417211991*4454），基于人道主义原则和特殊群体保护机制，建议不予追究其在本次事故中的责任。

（四）建议对公职人员的处理情况

在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交阳西县纪委监委机关处理。

（五）建议安全生产约谈单位

*有限公司，与湛江*有限公司沟通协调机制不完善，未能及时发现湛江*有限公司在未办理完毕施工许可证、不具备开工条件的情况下，擅自开工建设行为。建议由县安全生产委员会办公室对其进行安全生产约谈。

（六）建议内部处理的人员

1.邓*,是*有限公司建管部高级主管，负责协调办理阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程项目立项、施工许可等相关手续事宜，以及负责协调湛江*有限公司对该项目的前期勘探、放线、测量等工作。与湛江*有限公司沟通协调机制不完善，未能及时发现湛江*有限公司在未办理完毕施工许可证、不具备开工条件的情况下，擅自开工建设行为。与湛江*有限公司沟通协调不到位，建议由*有限公司按内部管理规定处理。

2.田**是*有限公司的建设管理主管，负责协调办理阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程项目立项、施工许可等相关手续事宜，以及负责协调湛江*有限公司对该项目的前期勘探、放线、测量等工作。与湛江*有限公司沟通协调机制不完善，未能及时发现湛江*有限公司在未办理完毕施工许可证、不具备开工条件的情况下，擅自开工建设行为。与湛江*有限公司沟通协调不到位，建议由*有限公司按内部管理规定处理。

（七）其他处理建议

1.责成阳西县交通运输局地方公路管理站向阳西县交通运输局作出书面检讨，认真总结和吸取事故教训，加强和改进本单位安全生产工作。

2.责成阳西县交警大队三中队向阳西县公安局作出书面检讨，认真总结和吸取事故教训，加强和改进本单位安全生产工作。

3.责成阳西县塘口镇人民政府向阳西县人民政府作出书面检讨，认真总结和吸取事故教训，加强和改进本单位安全生产工作。

4.在开展阳西塘口“12•3”一般事故调查过程中，司法机关、纪委监委和公安机关如发现上述或其他单位（个人）存在违纪违法行为的，建议按照有关规定和程序进行处理。

　　六、事故主要教训

1.相关政府部门监管责任落实不力、隐患排查治理失察。行业主管部门未依法履行施工许可审批和质量监督职责，未建立跨部门信息互通机制，部门协同监管失效，致使未发现项目无证施工行为；对辖区在建工程动态排查流于形式，日常监管未形成闭环，对已查明的安全隐患仅作口头汇报，未按"三管三必须"要求启动正式报告程序，导致整改跟踪督办缺失、监管链条断裂。属地管理部门未有效督促施工许可办理，日常安全巡查浮于表面，既未及时发现施工安全隐患，也未建立隐患整改闭环管理机制。上述监管失责行为致使阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程项目游离于有效监管之外，安全隐患持续累积，为事故发生埋下后患。

2.施工单位没有牢固树立“生命至上、安全第一”的理念。安全生产主体责任落实不到位，对施工场地存在的重大安全风险认识不足，没有树牢底线思维和红线意识，安全隐患排查和安全教育流于形式。压路机驾驶员安全意识淡薄，突发状况紧急操作技能仍须加强。安全管理机构缺失，项目负责人和安全管理人员缺位，没有把“生命至上、安全第一”理念真正落实到行动上，湛江*有限公司在阳西县县道X847线塘口至桐油公路路面改造工程项目未办理完毕施工许可证、不具备开工条件的情况下，为了承揽工程项目，擅自开工建设，没有守住安全底线，导致事故的发生。

3.残疾人监护机制的缺失以及社会支持系统的不足。一是残疾人监护缺失，四级智力残疾人员刘**未得到有效监护，监护人未履行监护职责，放任其无证驾驶高危交通工具。二是社会支持体系不足，未建立针对残疾人群体的交通安全教育及行为干预机制，缺乏社会融入支持措施。三是风险识别能力薄弱，残疾人自身对危险行为认知不足，四级智力残疾人员刘**未针对其生理特点采取特殊防护措施，最终导致事故的发生。

　　七、事故整改和防范措施

（一）清醒认识交通施工安全严峻形势，认真组织开展风险隐患排查整治

交通运输、公安交管部门、各镇政府要认真吸取事故教训，深刻剖析当前交通施工领域存在的重大风险问题，要加大力度组织开展人、车、道路等交通安全要素的风险隐患排查，对排查出的风险，要分类制定有针对性的管控措施，对发现的各类隐患问题，要及时跟进并落实闭环整改，确保全县交通施工安全风险始终处于受控状态。

（二）建立更加完善的安全责任体系

县交通运输局、公安交警、各镇政府等部门要坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“属地管理”的原则，进一步完善落实好“行业主管部门直接监管、地方政府属地监管”的安全监管机制；要建立健全预防道路施工交通事故联席会议制度作用，不断强化各镇、各相关职能部门之间的联系与沟通，推动齐抓共管、形成合力，营造严抓严管严处的浓厚氛围，不断提高道路施工安全监管效能水平。

（三）不断压实道路施工企业的安全生产主体责任

交通运输、公安交管部门要督促各道路施工企业建立完善并认真执行各项安全管理制度，切实做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、安全隐患排查整治到位、应急救援到位、现场施工安全管理人员到位；要压实企业主要负责人的责任，提升企业主要负责人的安全责任意识；督促道路施工企业依法依规推进项目施工建设，严禁未办理施工许可手续擅自开工建设，确保道路施工安全。