阳西县新墟镇“1·29”高处坠落一般事故调查报告

2024年1月29日下午3时20分许，*****有限公司发生一起1名工人在C车间屋顶更换屋顶彩钢瓦时,从高处坠落，造成1人死亡的事故（以下简称阳西新墟“1·29”事故）。

事故发生后，阳西县委县政府高度重视，立即指派县应急管理局、县公安局、县卫健局、新墟镇政府等相关单位第一时间赶赴事故现场，开展应急救援工作。按照国家有关法律法规的规定，县政府成立了由县政府办公室副主任任组长，县应急管理局局长任副组长，成员由县纪委监委、县发改局、县公安局、县应急管理局、县总工会、县人社局、新墟镇政府等单位派员组成的阳西县新墟镇“1·29”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请阳西县人民检察院派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故整改和防范措施。

事故调查组认定，阳西新墟“1·29”事故是一起因工人违反安全规程，安全带未挂扣安全构件上，相关单位安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）涉事相关单位概况

1.*****有限公司：该公司成立于2009年5月12日，注册地址：阳西县新墟镇阳茂高速公路**、省道282线西面用地，企业注册资本7500万元人民币，法定代表人：叶某，安全管理人员：林某。

2.*****有限公司：该公司成立于2023年12月21日，住所：阳西县新墟镇茂阳高速公路**、省道282线西面用地1-6幢，注册资本：500万元人民币，法定代表人：慕某，项目代表：卢某。

3.*****有限公司：该公司成立于2010年8月24日，住所：浙江省宁波高新区木槿路*号**，注册资本5000万元人民币，法定代表人：龚某某，项目经理：颜某某，安全管理人员：张某，该公司持有有效的《建筑业企业资质证书》和《安全生产许可证》。

4*****有限公司：该公司成立于2018年4月26日，地址：海安白田镇***组，注册资本200万元人民币，法定代表人：彭某某，施工现场负责人兼安全管理人员：郑某某。

5.蔡某某等6人高处特种作业人员操作证情况：蔡某某、黄某、李某某、陈某某、刘某、黄某某分别从高州、化州、电白过来，1月29日集中到*****有限公司，当天12时30分安排培训，14时上岗工作，他们都没有取得高处特种作业操作证。

（二）涉事企业合作关系项目情况

阳江**1.2MWp屋顶分布式光伏发电项目位于广东省阳江市阳西县新墟镇阳茂高速公路南面。*****有限公司建材生产车间屋顶面积共计约15640 ㎡，建设分布式光伏发电装置，总装机容量1.2MWp，自发自用，余电上网。该项目分为两部分：1.阳江**1.2MWp分布式光伏发电；2.*****有限公司1.2MWp屋顶分布式光伏发电项目钢结构加固，两部分都由唐立工程技术有限公司设计，该项目未在县发改局完成备案。

1.*****有限公司与*****有限公司合作情况。2023年12月28日，*****有限公司（以下称甲方）与*****有限公司（以下称乙方）签订了《分布式光伏发电项目合作协议》，甲方将本厂建筑物屋顶提供给乙方使用，乙方负责投资建设，在甲方产权屋顶上安装太阳能（光伏板），安装太阳能板前对厂房屋顶的钢构瓦进行更换，乙方在更换好钢构瓦后建设光伏，并负责该电站的运行，维护及相关费用。光伏电站所发电力优先提供给甲方使用，多余的部分可以卖给电网。效益分享的期限为25年。

2.总承包项目情况。2023年12月30日，*****有限公司（以下称甲方）与*****有限公司（以下称乙方）签订了《建华建材集团（三期）屋顶分布式光伏电站项目EPC（总包协议）》，工程承包范围、工作内容：本工程光伏场区、并网点设备改造、通信、计量、监控等工程所涉及的备案、勘测、设计、采购、建筑、安装、试验、消缺、调试、并网、试运行、竣工验收、生产准备所必须得技术培训、质保期服务及相关政府手续办理等。同时签订了《建华建材集团（三期）屋顶分布式光伏电站设计-采购-施工总承包项目施工协议》，乙方负责分布式光伏电站设计施工项目包括屋面加固、换瓦、光伏电站设计、电缆、交流配电柜等设备的选型配置，年度发电总量，数据采集系统方案，防雷保护系统，组件清洁系统。光伏电站建成后，乙方需提供至少1年免费运维服务。双方并签订《安全施工管理协议》。

3.劳务分包情况：2024年1月5日，*****有限公司与*****有限公司签订了《钢结构加固材料供应及安装施工合同》，工程名称：阳江建华1.2MWp光伏项目屋顶加固换瓦；工程内容：厂房加固及彩钢瓦拆除更换；承包范围：包括但不限于建材生产车间更换彩钢瓦（0.6mm宝钢瓦）及厂房结构加固等的材料，机械、人工、保险费用等。合同工期从2024年1月12日开始施工，至2024年2月13日竣工完成。双方签订了《安全施工管理协议》。

（三）涉事单位安全管理情况

1.*****有限公司。该公司与*****有限公司只是合作关系并与*****有限公司签订《安全生产管理协议》，组织*****有限公司员工召开了安全生产工作会议，开展了安全生产知识培训和教育，同时进行了安全技术交底，对生产车间开展了常规安全检查，加强了安全管理。但检查排查隐患工作不全面、不细致。

2.*****有限公司。该公司与*****有限公司签订了《安全施工管理协议》，并于2024年1月22日和2024年1月29日分别组织加固换瓦作业人员召开了安全专题会议。但对总包单位、分包单位安全管理工作要求不严，未对承包单位的安全生产工作统一协调管理，对从事高处作业人员的从业资格无审查，对光伏项目的前期工作（钢构换瓦）人员配备、旁站、巡视情况未进行有效检查。

3.*****有限公司，该公司制定了安全生产管理制度、制定了安全生产培训计划、制定了安全应急预案，但将阳江建华1.2MWp光伏项目屋顶加固换钢构瓦劳务分包给无施工劳务资质的*****有限公司，未对分包单位的安全生产工作统一协调管理，施工现场安全管理不到位，没有在C车间横梁下设置安全平网；没有审查高处作业人员是否持有特种作业操作证；未安排专人对高处作业人员进行现场安全管理，高处作业人员无特种作业操作证。在施工前未对现场开展安全隐患排查；对高处作业人员安全生产教育和培训只有1.5小时，未开展应急预案演练。

4*****有限公司，该公司制定了安全生产制度和施工应急预案、制定了专项施工方案，但未取得施工劳务资质承接劳务工程，未加强现场安全管理，未做好施工现场安全防范措施，未做好横梁下安全平网，C车间屋顶没有安装安全构件，作业人员身上的安全带没有地方挂钩，没有审查高处作业人员是否持有高处特种作业人员操作证。

（四）事故发生的经过

2024年1月29日14时10分许，蔡某某、刘某等6人在阳江**C车间屋顶从事1.2MWp屋顶分布式光伏发电项目维修加固更换屋顶彩钢瓦（图一、图二），刘某、黄某某、蔡某某三人负责排拉铁板，黄某、李某某、陈某某三人负责打螺丝钉，6人均无高处特种作业人员操作证，身上穿有安全带和反光衣，戴有安全帽，屋顶没有设置安全构件，安全带没有地方挂钩。15时20分许，黄某在工作时，准备回头拿工具，发现蔡某某突然不见了，然后大叫一声“人掉下去了”。刘某马上走去蔡某某坠下的位置，看到坠落地面的蔡某某身体呈蜷缩侧俯状态，头部向下，头部和脸上都有血迹，蔡某某身边有一大摊血迹，刘某马上拨打了120急救电话，15时40分，新墟镇卫生院医务人员到达现场对蔡某某进行检查，发现蔡某某已无生命体征，证实已死亡。

（五）事故现场情况

1.事故现场情况。事发地点为*****有限公司C车间，C车间是链条机车间，车间的屋顶到地面约12.91米，屋顶有一个约50厘米×30厘米的洞口，是死者踩空的地方，洞口垂直下面有一条钢铁横梁，横梁顶部距离地面高约6.03米，死者（蔡某某）在屋顶跌落到横梁上再跌落在C车间链条机围栏北边角的地方，安全帽飞到围栏外约3米的地方（图三）。

图一 施工现场概况一                   图二 施工现场概况二

图三 事故死者位置

2.天气情况。事发当天：阴天，温度10℃-20℃。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员情况

死者：蔡某某，男，汉族，1961年*月*日出生，广东省电白县岭门镇****人，身份证号：440923***********X，是*****有限公司聘请的员工。

2.直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（G136721—1986）等规定，事故造成直接经济损失约150万元（由*****有限公司赔付死者家属150万元）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故接报情况

事故发生后，现场人员立即拨打110和120电话，110指挥中心接报后立即报告县委县政府值班室和县应急管理局值班室，县应急管理局接报后立即组织人员赶赴事故现场，开展应急救援，负责信息报送工作人员立即将情况报市委总值班室和市应急管理局，并将事故信息情况录入生产安全事故直接统计系统，没有迟报、谎报、瞒报事故情况。

（二）事故现场应急处理情况

县政府接到事故报告后，立即组织县公安局、县应急管理局、县卫健局、新墟镇政府领导和工作人员赶赴事故现场，做好应急处置工作，救护车第一时间到达事故现场，医生发现伤者已无生命体征，证实蔡某某已死亡。

（三）事故善后处理情况

新墟镇政府和涉事单位积极做好死者家属安抚和赔偿工作，家属情绪稳定，没有造成社会不良影响，目前死者善后和赔偿事宜处理完毕。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，企业在场的工作人员立即拨打了110和120电话，并立即电话报告企业项目负责人和企业主要负责人，企业相关人员立即组织抢救并报告上级主管部门，县委县政府接报后，响应迅速，应急组织得力，现场救援处置得当，处置过程正确，没有存在拖延时间和救援失误等情况。

三、事故的原因分析

（一）直接原因分析

蔡某某在C车间屋顶更换钢构瓦时，思想麻痹大意、安全意识淡薄，冒险作业，身上的安全带未挂扣安全构件，踩空跌落车间内一条钢铁横梁上，从横梁上再跌到地面，经抢救无效死亡。

（二）间接原因分析

1.*****有限公司，对总包单位、分包单位安全管理工作要求不严，未对承包单位的安全生产工作统一协调管理，对从事高处作业人员的从业资格无审查，对光伏项目的工作（钢构换瓦）人员配备、旁站、巡视情况未进行有效检查。

2、*****有限公司，将阳江**1.2MWp光伏项目屋顶加固换钢构瓦工程施工劳务分包给无施工劳务资质的*****有限公司，未对劳务分包单位的安全生产工作统一协调管理，施工现场安全管理不到位，没有在C车间横梁下设置安全平网；没有审查高处作业人员是否持有特种作业操作证；未安排专人对高处作业人员进行现场安全管理，高处作业人员无特种作业操作证。在施工前未对现场开展安全隐患排查，对高处作业人员安全生产教育和培训只有1.5个小时，未开展应急预案演练。

3、*****有限公司，阳江建华C车间屋顶没有安装安全构件，作业人员身上的安全带没有地方挂钩，未加强现场安全管理，未做好施工现场安全防范措施，未做好横梁下安全平网。特种作业人员未经专门的安全作业培训并取得相应资格，上岗作业。

四、属地管理和行业管理情况和存在问题

（一）新墟镇人民政府属地安全管理情况

新墟镇政府能认真贯彻省、市、县的会议和文件精神，按照上级的要求加强对属地企业的监管，加强对企业的日常性巡查，督促指导企业落实企业主体责任，严格加强安全管理。在2023年，镇应急办对*****有限公司开展了5次安全生产检查，分管安全副镇长亲自带队3次到*****有限公司检查，主要领导到*****有限公司企业检查2次，发现的隐患问题责令其限期整改，并对企业管理人员加强宣传，压实企业生产经营单位的安全责任。镇检查组对企业发现问题和隐患比较多的企业，也不定时地对企业约谈，2023年4月25日对*****有限公司进一次约谈。2024年1月29日*****有限公司在*****有限公司进行了屋顶分布式光伏发电项目换钢构瓦施工过程中一名工人在屋顶施工过程中踏空跌落死亡，是企业未经有关部门备案批准的前提下开工，且是施工的第一天。企业施工项目也没有报镇政府备案。发生事故后，镇委镇政府领导高度重视，积极处理死者的善后工作，多次联系死者家属和涉事企业负责人协调赔偿事宜，经多次协商，在事故发生后的第三天达成赔偿协议，没有造成社会影响。

（二）阳西高新区管委会安全管理情况

阳西高新区管委会能深入贯彻落实中央、省、市和县有关安全生产的重要指示精神，落实安全生产责任，强化防范措施，切实做好安全生产管理工作。一是坚持每季度召开安全生产工作会议；二是积极开展阶段性重大事故隐患专项排查整治；三是落实园区企业安全生产网格化管理制度，班子成员带领责任网格员定期不定期对负责网格区企业开展安全检查。

2023年10月29日发出《关于园区企业建设安装分散式光伏备案的通知》（西高管函〔2023〕352 号），对园区企业安装分散光伏进行监督管理。

阳西县高新区管委会领导和工作人多次到*****有限公司开展安全生产检查，2023年检查3次，2024年1月10日前到*****有限公司检查2次，均未发现阳江**1.2MWp屋顶分布式光伏发电项目开工建设，由于企业屋顶分布式光伏项目没有向阳西县高新区管委会报备，而且总承包该光伏发电项目的企业是*****有限公司，不属于园区备案企业，因此，在每次开展园区企业安全生产检查时都没有发现该企业。也没有发现*****有限公司有高处作业施工情况，事故报告后，立即派相关领导到*****有限公司指导协调相关善后工作，并使相关善后工作得到了妥善解决。

（三）阳西县发展和改革局安全管理情况

根据《阳西县发展和改革局职能配置、内设机构和人员编制规定》，其内设股室有能源股等相关股室，能源股的职责之一有“按权限办理电力建设项目的审批、核准、审核、备案；”“负责能源行业安全生产统计和分析。”。阳西县发展和改革局制定了《阳西县发展和改革局2023年度安全生产和消防监督检查计划》，并按计划开展了安全检查。2024年1月9日，*****有限公司向县发改局提交《*****有限公司1.2MWp屋顶分布式光伏发电项目》备案，能源股认为提交的资料不齐全退回给企业补充资料，阳西县发改局能源股股长刘某某在办理*****有限公司1.2MWp屋顶分布式光伏发电项目备案过程中于2024年1月22日到现场进行备案事前检查，发现屋顶破损、生锈，提醒业主提供资料的技术方案中必须符合承重、防风等安全规范要求，但企业在维修加固更换屋顶彩钢瓦时未做好安全防范措施。

五、对有关责任人员和责任单位处理建议

（一）建议不予追究责任人员

蔡某某，在从事高空作业时，思想麻痹大意，安全意识淡薄，冒险作业，未扣安全构件，其行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）5.2.3的规定，对事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

1.*****有限公司，作为阳江**1.2MWp光伏项目屋顶分布式光伏电站项目的总承包单位，安全生产主体责任不落实，施工现场安全管理不到位，将阳江**1.2MWp光伏项目屋顶加固换钢构瓦工程劳务分包给无施工劳务资质的*****有限公司，未对分包单位的安全生产工作统一协调管理，施工现场安全管理不到位，没有在C车间横梁下设置安全平网；没有审查高处作业人员是否持有特种作业操作证；未安排专人对高处作业人员进行现场安全管理，高处作业人员无特种作业操作证。在施工前未对现场开展安全隐患排查，对高处作业人员安全生产教育和培训只有1.5小时，未开展应急预案演练。以上行为违反了《建筑业企业资质管理规定》第三条、第五条、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（四）、（五）项、第三十条、第四十三条、第四十九条、《生产经营单位安全培训规定》第十五条、《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第5.2.8条规定，对事故发生负有责任。建议由县应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，依法给予行政处罚。

2.*****有限公司，作为阳江**1.2MWp光伏项目屋顶分布式光伏电站项目的业主，对总包单位、分包单位安全管理工作要求不严，未对承包单位的安全生产工作统一协调管理，对从事高处作业人员的从业资格无审查，对光伏项目的工作（钢构换瓦）人员配备、旁站、巡视情况未进行有效检查。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议由县应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，依法给予行政处罚。

3*****有限公司，阳江**C车间屋顶没有安装安全构件，作业人员身上的安全带没有地方挂钩，未加强现场安全管理，未做好施工现场安全防范措施，未做好横梁下安全平网。特种作业人员未经专门的安全作业培训并取得相应资格，上岗作业。以上违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第5.2.8条、《中华人民共和国安全生产法》第三十条的规定，建议由县住建部门依职责给予其行政处罚。

（三）建议给予行政处罚人员

1.龚某某。*****有限公司主要负责人，未能认真履行主要负责人安全生产工作职责，未按照本公司制定《安全生产教育和培训计划》对*****有限公司C车间屋顶作业人员进行安全生产知识培训，对高处作业人员培训只有1.5小时，未能督促检查*****有限公司C车间屋顶的安全生产工作（包括屋顶是否架设安全构件，屋顶横梁下设置安全平网等），及时消除生产安全事故隐患；未组织本单位的生产安全事故应急救援演练，对本次事故发生负有责任。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（三）（五）（六）项的规定，建议由县应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，依法给予行政处罚。

2.慕某。*****有限公司主要负责人，负责*****有限公司阳江建华1.2MWp屋顶分布式光伏发电项目建设工作。未能加强阳江**1.2MWp屋顶分布式光伏发电项目建设的安全管理，督促检查总包单位和分包单位安全生产工作不到位；对总包单位、分包单位安全管理工作要求不严；未对承包单位的安全生产工作统一协调管理；对从事高处作业人员的从业资格无审查；对光伏项目的前期工作（钢构换瓦）人员配备、旁站、巡视情况未进行有效检查。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议由县应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，依法给予行政处罚。

3.彭某某。*****有限公司主要负责人，未能加强阳江**1.2MWp屋顶分布式光伏发电项目建设更换钢构瓦工程安全管理、督促、检查安全生产工作不到位；未能发现C车间横梁下没有设置安全平网；未及时发现高处作业人员只参加安全生产教育培训1.5小时；开工前未对现场安全隐患排查等问题。以上违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）（五）项、《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第5.2.8条的规定，建议由县住建部门依职责给予其行政处罚。

（四）建议单位内部处理人员

1.卢某。*****有限公司阳江**1.2MWp屋顶分布式光伏发电项目建设现场负责人。作为阳江**1.2MWp屋顶分布式光伏发电项目建设现场负责人，未能加强阳江**1.2MWp屋顶分布式光伏发电项目建设安全管理、督促、检查安全生产工作不到位，未检查C车间屋顶更换钢构瓦作业场所安全隐患，并书面记录；未能发现从事高处作业人员只培训1.5小时；未审查高空作业人员是否有高空作业资格证；未及时发现C车间横梁下没有设置安全平网等问题。建议由*****有限公司按照内部管理规定对其作出处理。

2.郑某某。*****有限公司阳江**1.2MWp屋顶分布式光伏发电项目建设施工现场负责人兼安全管理人员，未能认真履行现场负责人的职责；现场监督管理不到位；未对施工现场安全隐患排查；未及时发现高空作业人员无挂安全构件；无制止无资格证人员从事高空作业；未在C车间屋顶横梁下安装安全平网等问题。建议由*****有限公司按照内部管理规定对其作出处理。

（五）其他处理建议

在开展阳西县新墟镇“1·29”高处坠落一般事故调查过程中，暂未发现属地党委政府、有关部门公职人员存在需承担事故责任的情形。司法机关、纪委监委和公安机关如发现上述或其他单位（个人）存在违纪违法行为的，建议按照有关规定和程序进行处理。

（六）建议安全生产约谈单位

1、*****有限公司，检查排查隐患工作不全面、不细致。建议由县安全生产委员会办公室对其进行安全生产约谈。

2.*****有限公司，对总包单位、分包单位安全管理工作要求不严，对从事高处作业人员的从业资格无审查，对光伏项目的工作（钢构换瓦）人员配备、旁站、巡视情况未进行有效检查。建议由县安全生产委员会办公室对其进行安全生产约谈。

六、事故主要教训

（一）高处作业“五个必须”措施不落实

相关用人单位对高处作业“五个必须”（必须培训持证上岗、必须实行作业审批、必须做好个人防护、必须落实工程措施、必须安排专人监护）要求不落实，未对高处危险作业进行审批；安排未取得高处特种作业操作证人员上岗作业；未安排专人进行现场监护；未落实个人防护和工程安全措施。

（二）主要负责人“五带头”要求不落实

相关用人单位主要负责人对重大事故隐患专项排查整治“五带头”（带头研究组织开展企业重大事故隐患排查治理；带头落实全员安全生产责任，发挥管理团队和专家作用；带头组织对动火、高处等危险作业开展排查整治；带头组织对外包外租等生产经营活动开展排查整治；带头组织开展事故应急救援演练活动）要求不落实，安全生产管理形同虚设。

七、事故整改和防范措施

（一）加强危险作业隐患排查治理。

各镇和有关部门要把高处作业、动火作业等危险作业安全生产工作摆在重要位置，把危险作业安全作为治本攻坚三年行动重点工作，切实抓好企业新建、改建、扩建、维修等危险作业安全管理，督促企业落实高处作业“五个必须”、动火作业“三个一律”、有限空间作业“七个不准”，按规定做足安全措施，为作业人员提供符合国家标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，有效遏制同类事故再次发生。

（二）加强特种作业人员的资格审查。

*****有限公司要加强劳务派遣人员的特殊工种、吊装、动火、高空、电工等危险作业人员资格证审查，无取得特种作业操作证人员一律不得从事特种作业，并安排专门人员加强现场监管，坚决杜绝违章指挥、违章操作、违反劳动纪律现象，防止各类安全事故发生。

（三）加强从业人员的安全知识教育和培训。

*****有限公司要加强新进人员、危险作业岗位人员岗前“三级”安全知识教育和培训，并经考试合格才能上岗，让他们掌握安全生产知识和技能，熟悉安全操作规程，提高安全意识，自觉遵守安全生产规章制度。

（四）加强外包外租项目安全管理。

*****有限公司、*****有限公司和*****有限公司各自签订的安全生产协议要约定各自的安全生产管理职责，加强承包单位、承租单位安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全生产检查，发现安全生产问题，要及时督促整改。要严格审核劳务分包单位的劳务资质，严禁把劳务分包项目分包给无资质的单位施工，并对劳务分包项目的安全生产工作统一协调管理，严防事故的发生。