阳西织篢“9·2”一般触电事故调查报告

2023年9月2日8时49分许，阳西县织篢镇1名工人在阳西县**有限公司包装车间四楼包装MCC房（以下简称“配电房”）从事电线接线作业时发生触电事故，造成1人死亡。

事故发生后，县委县政府高度重视，立即指派县应急管理局、县公安局、县卫健局、织篢镇政府和阳西县高新技术产业开发区管理委员会（以下简称“阳西高新区管委会”）等相关单位第一时间赶赴事故现场，开展应急救援工作。按照国家有关法律法规的规定，县政府成立了由县政府办公室副主任任组长，县应急管理局局长任副组长，成员由县纪委监委、县公安局、县应急管理局、县总工会、阳西高新区管委会等单位派员组成的阳西织篢“9·2”一般触电事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请阳西县人民检察院派员参加。事故调查组聘请了安全/机电、电气等方面的4名专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故整改和防范措施。

事故调查组认定，阳西织篢“9·2”一般触电事故是一起因触电造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目概况

1.厂房建设情况。阳西县**有限公司（以下简称“阳西县**有限公司”）位于阳西县中山火炬（阳西）产业转移工业园**号地块，建筑面积55000平方米，规划年产能*万吨综合调味品，项目总投资*亿元，其中土建投资*亿元，设备及技术投资*亿元。厂房建筑分两期进行：一期工程名称为阳西县**有限公司酱油生产项目（一期），建筑面积约38000平方米，包括研发中心大楼、宿舍楼、制曲车间、发酵罐区、调配车间、包装车间及相关配套设施。二期工程名称为阳西县**有限公司酱油生产项目（二期），建筑面积约17000平方米，包括压榨车间、酵母楼、制曲车间、机修备件间及相关配套设施。建设项目于2019年9月20日报县发改局备案，并取得《广东省企业投资项目备案证》（项目代码：2019-441721-14-03-056881）。

2020年12月17日，县住建局核发了阳西县**有限公司酱油生产项目（一期）《建筑工程施工许可证》（证号：44172122012******），开工时间：2020年12月17日，完工时间：2023年5月11日。二期工程开工时间：2022年9月30日，完工时间：2023年7月25日。

2023年6月29日，阳西县建设工程质量安全监督站对阳西县**有限公司酱油生产项目（一期）进行了竣工验收监督；2023年8月9日对阳西县**有限公司酱油生产项目（二期）进行了竣工验收监督；2023年8月22日，对阳西县**有限公司酱油生产项目（一期发酵罐）进行了竣工验收监督。监督结论和备案建议：“经验收组对该工程质量和竣工资料进行检验，工程质量符合现行施工规范要求、执行工程建设强制标准、按图纸设计要求和合同约定内容完成，工程竣工验收资料完备，验收组一致评定为‘合格’工程，该工程验收程序符合相关规定，工程质量具备备案条件，请按设计用途使用。”

2.设备安装发包情况。工程项目竣工验收合格后，阳西县**有限公司进入设备安装阶段。2023年4月22日，阳西县**有限公司将酱油后工序（一期）系统项目发包给上海**机械有限公司，双方签订了《阳西县**有限公司酱油后工序（一期）系统项目施工合同》（合同号YGJ-CD1-202304-06），计划开工日期为2023年4月至2023年8月，历时120天，合同**万元。

2023年4月24日，阳西县**有限公司与上海**机械有限公司签订了《安全生产管理协议》，明确双方安全管理责任。协议约定：乙方（上海**机械有限公司）工作人员的安全教育培训由乙方负责。乙方要认真组织职工进行上岗前的安全教育培训（公司级、车间级、班组级），考试、考核合格后方可上岗作业。乙方特种作业人员必须持国家发证机关核发的有效操作证上岗，并按照国家有关安全法律要求，定期对从事特种作业人员进行符合要求的培训、复审、考试。进入作业区域人员必须穿戴国家法规认可的个人安全防护用品。乙方对作业场所的安全负有全面责任，任何人在作业现场发生人身伤害事故的，除依法由第三人承担责任外，均由乙方承担相应的责任。

3.设备安装分包情况。2023年5月19日，上海**机械有限公司将阳西县**有限公司酱油后工序（一期）系统项目设备订购、安装、调试项目合同中，上海**机械有限公司负责的所有现场安装部分所有内容分包给深圳市**机电工程有限公司，双方签订了《工程安装调试承包合同》（协议编号：BYGC2023-05-01），合同约定安装工期为83天，开工日期为2023年5月25日，完成主体安装日期为2023年7月31日，开始进入调试日期为2023年8月1日，合同价款**万元。同时，双方签订了《安全生产管理协议》，明确安全管理责任。

4.技术人员劳务派遣情况。2022年9月17日，上海**机械有限公司与湖北**机电工程安装有限公司签订了《电气技术服务承揽合同》，合同约定：乙方（湖北**机电工程安装有限公司）根据甲方实际工作需要，在合同有效期内，甲方已向乙方下达任务，要求乙方派遣符合技能要求的技术人员到甲方指定项目工程地点服从甲方现场负责人工作安排进行施工工作。合同期限为2022年9月17日至2023年9月16日。

2023年8月28日，上海**机械有限公司施工总监李**致电湖北**机电工程安装有限公司主要负责人何**，要求派遣技术人员过来帮忙。2023年8月29日早上8时，湖北**机电工程安装有限公司安排的周**、柯**、刘**、赵**等4人到达阳西县**有限公司，并于8月29日下午开始上班工作。2023年9月2日8时49分许，周**、柯**在阳西县**有限公司包装车间四楼配电房进行电线接线作业时，周**触电身亡。

（二）涉事相关单位概况

1.阳西县**有限公司。成立于2018年9月4日，住所阳西县中山火炬（阳西）产业转移工业园**号地，注册资本人民币伍亿玖仟陆佰叁拾贰万元，法定代表人刘*，工程部经理张**，安全管理人员袁**。

2.上海**机械有限公司。成立于2009年10月26日，住所上海市金山区亭林镇亭宜路*号，注册资本人民币陆仟陆佰陆捌万元整，法定代表人孙**，项目经理王**，施工总监李**，安全管理人员黄*。

3.深圳市**机电工程有限公司。成立于2011年9月2日，住所深圳市龙岗区横岗街道红棉社区中海大山地*栋*号，法定代表人周**。主要负责人朱**，项目督导李**，项目经理邹**，安全管理人员朱**。

4.湖北**机电工程安装有限公司。成立于2020年6月18日，住所中国（湖北）自贸区宜昌片区港城路**号，注册资本叁佰万元整，法定代表人周**，主要负责人何**。

5.周**电工作业证情况。证号：T4227261975**********，作业类型：电工作业，批准项目：低压电工作业，初领日期：2019年6月9日，复审日期：2022年6月19日，有效期限：2019年6月19日至2025年6月19日。周**的电工证到期未审，电工证失效。

（三） 涉事单位安全管理情况

1.阳西县**有限公司。制定了安全生产规章制度，并与上海**机械有限公司签订了《安全生产管理协议》，开展了安全生产检查。但对项目承包单位的安全生产工作统一协调管理以及督促上海**机械有限公司执行安全生产法律法规不到位，对包装车间四楼配电房存在的隐患问题以及特种作业人员持证上岗情况监督检查不严。

2.上海**机械有限公司。制定了施工组织方案、安全检查制度和隐患治理制度以及安全生产管理规定。但未能按照国家安全生产法律法规规定加强包装车间四楼配电房危险作业现场安全管理，安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，未能安排专门人员对配电房重点岗位进行现场安全管理，安排特种作业操作证过期失效的电工作业人员周**从事电工作业。

3.深圳市**机电工程有限公司。依据上海**机械有限公司与深圳市**机电工程有限公司（乙方）签订的《工程安装调试合同》约定，工程承包方式为劳务总承包，乙方负责机电工程方面的劳务安装，遵守甲方安装工地制度，服从甲方管理。周**非深圳市**机电工程有限公司员工，也未纳入深圳市**机电工程有限公司管理，周**到包装车间四楼配电房MCC1配电箱从事电线接线作业是上海**机械有限公司安排。

4. 湖北**机电工程安装有限公司。依据上海**机械有限公司与湖北**机电工程安装有限公司（乙方）签订的《电气技术服务承揽合同》的约定，乙方负责派遣符合技能要求的技术人员到甲方指定项目工程地点服从甲方现场负责人工作安排进行施工工作。湖北**机电工程安装有限公司属于劳务派遣，不参与派遣人员现场作业管理。

（四）事故发生经过

2023年9月2日8时49分许，上海**机械有限公司柯**、周**等两人在包装车间四楼配电房进行电线接线作业，柯**负责剥开电缆线表面胶皮，周**负责将剥开胶皮的电缆线接入配电箱内的接线端口，两人没有穿戴劳动防护用品。周**上身穿着一件黑色短袖T恤和一件淡绿色短袖反光衣。当周**蹲下来将电缆线固定到配电箱狭窄空间内的铁架时（如图1），左手肘部外侧皮肤碰压到配电箱控制电路底部15.20-X1的19、20带电的接线端口螺丝，右手接触到固定电缆线的钢结构支架（如图2），左手与右手形成回路引发触电。触电时，周**左手突然收缩并被带电的接线端口刮伤，在带电端口旁边预留端口留下被刮落的人体组织（如图3）。触电后，周**突然站起来说了一声“有电”，随后后退几步靠到墙上，站立几秒后倒落地面。柯**看见周**倒落地面后，马上呼叫上海**机械有限公司施工总监李**，李**到达现场后马上对周**进行心肺复苏，另外一个同事马**拨打了120急救电话。医护人员到达现场后立即对周**进行抢救，最终抢救无效于9时8分医生宣布周**死亡。

（图1   配电箱内电缆线固定位置图）      

（图2  控制电路15.20-X1的19、20带电接线端口图）   

（图3  配电箱内控制电路15.20-X1的19、20端口残留人体组织图）

（五）事故现场情况

1.事故现场环境。事发地点为阳西县**有限公司包装车间四楼配电房（如图4），房内有两组配电柜，发生触电事故的配电柜为MCC1配电柜，柜长10.3米，宽1米，高2.4米，柜内安装有包装车间进线总开关，包装车间全部用电设备由总开关控制。为提供其他车间、卷帘门等日常用电，总开关日常处于闭合供电状态。总开关上方设有警示标识“包装车间进线总开关，未经授权禁止操作”。配电房地面放有冲击钻1把，小型电钻3把，剪刀1把，红色安全帽1顶，运动鞋1双，以及其他工具和物品。

（图4  配电房现场图）

2.事故配电箱情况。每个配电箱分两组构成，一组安装有多个可推拉抽屉型小电箱，另一组为接线柱和零线铜板（如图5），配电箱接线柱空间最宽处0.3米（如图6），最窄处0.25米（如图7）。配电箱铁板边安装有横向支架，支架旁边有铜条（零线），电缆线用扎带与支架固定，铜条通过绝缘板与支架固定，支架用螺丝与铁板固定，铁板用螺丝与地面固定。配电箱控制线路接线柱顶部安装有过载保护开关，用于接通或断开控制电路电源。事发时，该过载保护开关处于接通状态，控制电路有电。配电箱底部有一条已剥皮未固定连接的电缆线。

（图5  配电箱事故现场图）

（图6  配电箱电缆线安装最大距离图）

3.天气情况。事发当天大雨转大暴雨，东风5-6级，温度25℃-27℃.

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员情况。

死者：周**，男，汉族，1975年*月*日出生，湖北省宜昌市夷陵区黄花乡白洋坪村人。身份证号：4427261975********，是上海**机械有限公司聘请的员工。

（图7  事故配电箱电缆线安装最小距离图）

2.直接经济损失。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，核定事故造成直接经济损失约153万元。

二、事故应急处置及评估情况

    （一）事故信息接报情况

事故发生后，现场人员立即抢救，并拨打110和120电话。110指挥中心接报后立即报告县委县政府值班室和应急管理局值班室，县应急管理局接报后立即组织人员赶赴事故现场，开展应急救援，负责信息报送工作人员立即将情况上报市应急管理局，并将事故信息情况直报生产安全事故统计系统，没有迟报、谎报、瞒报事故情况。

（二）事故现场应急处理情况

县政府接到事故报告后，立即组织县公安局、县应急管理局、县卫健局、织篢镇政府、高新区等单位领导和工作人员赶赴事故现场，做好应急处置工作。救护车到达事故现场，医生对伤者全力抢救，最终抢救无效死亡。

（三）事故善后处理情况

织篢镇政府、阳西高新区管委会和涉事单位积极做好死者家属安抚和赔偿工作，家属情绪稳定，没有造成社会不良影响。周**的妹妹周**、妹夫何**对周**触电死亡无异议。目前，死者善后和赔偿事宜处理完毕。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，县政府响应迅速，应急组织得力，现场救援处置得当，处置过程正确，没有存在拖延时间和救援失误等情况。

三、事故的原因分析

（一） 直接原因分析

事故调查组通过深入调查和专家论证，事故直接原因是：周**在阳西县**有限公司包装车间四楼配电房MCC1箱进行电线接线作业时，左手肘部外侧皮肤碰压到配电箱控制电路底部15.20-X1的19、20带电的接线端口螺丝引发触电，经抢救无效死亡。

（二）专家组调查技术意见

1.包装车间四楼配电房MCC1配电柜15.20-X1接线排完整，仅电气设备边缘存在直角，排除死者触碰尖锐物引发本起事故；

2.事故企业进行了模拟测试，测试基于配电柜15.20-X1接线排第19、20接线端口断电的状态下进行，与事故发生时带电状态明显不同，且模拟测试的接触力度、速度、皮肤干燥程度等因素均会对测试结果产生影响，因此，该测试得出非触电事故的结论不可信；

3.阳西总医院人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》（证书编号：D442022526570）表明，周**直接死亡原因为心跳呼吸骤停，引起直接死亡的原因为电击伤；阳西县公安局刑事侦查大队五中队《周**尸表检验情况》及广东医科大学《广东医科大学司法鉴定中心法医物证学个体识别鉴定意见书》（广医司鉴中心〔2023〕物个鉴字第3号）表明，死者受伤位置为15.20-X1第19、20接线端口处。根据调查，事故地点作业空间狭小（最宽处仅0.3m、最窄处仅0.25m）且接线端口带电，死者受伤害反应符合触电事故特征，与《居民死亡医学证明（推断）书》及《周**尸表检验情况》吻合。

综上所述，专家组一致认定，阳西织篢“9·2”一般事故是一起因触电造成的死亡事故。

（三） 事故相关检验和鉴定情况

1.《居民死亡医学证明（推断）书》。2023年9月2日，阳西总医院人民医院就周**死亡一事出具《居民死亡医学证明（推断）书》（证书编号：D442022526570），证明周**直接死亡原因为心跳呼吸骤停，引起直接死亡原因的疾病或情况为电击伤。

2.《广东医科大学司法鉴定中心法医物证学个体识别鉴定意见书》（广医司鉴中心〔2023〕物个鉴字第3号）。2023年9月11日，县公安局将事发位置控制电路底部15.20-X1的19、20带电接线端口旁边提取的物体组织，送广东医科大学司法鉴定中心进行人体组织鉴定，鉴定意见：根据DNA检验及其分析结果，委托方所送检材料含有男性人类DNA成分。

3.《周**尸表检验情况》。2023年9月4日，县公安局刑事侦查大队五中队出具《周**尸表检验情况》称：周**左肘部外侧见2.0cm×0.8cm皮肤缺损，其余体表未见损伤。

4.口供笔录证实周**属于触电死亡。县公安局织篢派出所第一时间对事发现场在场人柯**进行询问，柯**称：周**的死亡属于触电身亡。

（四） 排除引起其它突发疾病因素

2022年11月30日，周**到上海美誉门诊部（地址上海市金山区亭林工业区JS）进行健康体检。依据《健康体检报告》证实，周**血压正常，空腹血糖正常，心电图检查结果正常，胸部CT检查正常、肺部CT检查肺纤维灶。因此，周**身体状况基本正常。

（五）间接原因分析

1.周**安全意识缺失。周**在阳西县**有限公司包装车间四楼配电房从事电工作业时，未能遵守电工作业有关规定，先断电后作业；未能按照配电柜张贴的警示标志“已送电，禁止靠近”做好电线接线工作；未能拨动配电箱控制线路接线柱顶部过载保护开关切断电源；未能穿着劳动防护用品从事电工作业，思想麻痹大意，安全意识缺失。

2.上海**机械有限公司安全管理松懈。未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，没有与员工签订安全生产责任书；未制订阳西县**有限公司酱油后工序（一期）系统项目安全生产培训计划，从业人员岗前培训时间只有4小时，培训时间不足；没有周**的培训记录；安排特种作业操作证过期失效的电工作业人员周**从事电工作业；未建立安全风险分级管控制度，未按照安全风险分级采取相应的管控措施；未开展安全生产事故隐患排查，未如实记录事故隐患排查治理情况；未安排专门人员对包装车间四楼配电房重点电工作业岗位进行现场安全管理；未能教育和督促周**严格执行电工作业安全生产规章制度和操作规程，未告知作业场所存在的危险因素和防范措施；未为电工作业人员提供劳动防护用品；未制定阳西县**有限公司酱油后工序（一期）系统项目生产安全事故应急救援预案，没有开展应急演练。

3.阳西县**有限公司协调管理不到位。未能加强对项目承包单位的安全生产工作统一协调管理，督促上海**机械有限公司执行安全生产法律法规不到位，对包装车间四楼配电房存在的隐患问题以及特种作业人员持证上岗情况监督检查不严。

四、属地政府和有关部门安全监管情况

（一）织篢镇人民政府属地管理情况

织篢镇人民政府能认真履行属地管理职责，加强安全生产管理，成立了安全生产领导小组，与各村（居）委会签订了安全责任书，坚持组织召开领导班子会议，研究分析安全生产工作。经常召开安全生产专题会议、重大事故隐患专项排查整治行动工作会议，传达学习上级关于安全生产工作会议精神，部署安全生产工作。根据今年重大事故隐患专项排查整治行动，深入开展了危险化学品、非煤矿山、工矿商贸、消防安全、森林防火、道路交通、渔业船舶、建筑施工、沼气、防溺水、燃气、自建房等方面的重大事故隐患排查整治，排查整改事故隐患。全镇共发现并整改重大隐患20宗。同时，结合本镇实际，制订了《安全生产监管执法工作计划》，并按工作计划开展了执法检查。但镇政府分管工业的领导带队开展工业企业安全检查次数少，未能及时发现和整改安全隐患。

（二）县工业和信息化局安全监管情况

县工业和信息化局（以下简称“县工信局”）能按照《中共阳西县委机构编制委员会关于印发＜阳西县党政部门及中央、省、市驻阳西有关单位安全生产工作职责＞的通知》（西机编发〔2022〕6号）和《中共阳西县委办公室、阳西县人民政府办公室关于印发＜阳西县工业和信息化局职能配置内设机构和人员编制的规定＞的通知》（西办发〔2019〕12号）要求，开展民爆用品、船舶制造业、废品回收站、帽袋等行业以及重大节日期间的安全检查。但指导、督促阳西县**有限公司贯彻执行安全生产法律法规不到位，未制订本单位重大事故隐患专项排查整治2023年行动方案。

（三）县应急管理局安全监管情况

县应急管理局安全生产基础股负责本县工矿商贸企业安全生产工作。该股室能按照党中央、国务院和省、市、县有关安全生产工作决策部署，加强企业安全生产管理，督促企业落实安全生产主体责任。一是制定《阳西县工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案》，对企业进行全方位、地毯式、无死角的检查和整改。二是深入开展涉氨制冷、粉尘涉爆、有限空间、使用危险化学品等重点行业安全生产排查整治。据统计，开展工贸企业专家指导检查4次，约谈工贸企业2家次，检查工贸企业78家次，发现隐患问题632条隐患，整改632条。三是深入开展非煤矿山安全生产专项整治行动，据统计，共检查非煤矿山企业31家次，约谈非煤矿山企业1家次，发现隐患问题67处，整改隐患问题67处。四是加大安全生产法律法规的宣传教育力度，多次召开企业生产工作会议，举办安全生产知识培训班，努力提高企业安全管理水平和风险管控能力。四是按照《关于印发阳西县应急管理局2023年度安全生产监督检查计划的通知》（西应急〔2023〕12号）要求，积极开展安全生产日常检查督查，多次邀请相关行业专家指导做好企业安全生产监督管理，联合镇应急办开展安全生产检查工作，按时完成监督检查各项工作任务。根据《应急管理行政执法人员依法履职管理规定》（中华人民共和国应急管理部令第9号）第十条第（五）项的规定，阳西县应急管理局安全生产基础股及行政执法人员依法履行了安全生产监管职责。

五、园区管理机构安全管理情况

（一）阳西高新区管委会安全管理情况

阳西高新区管委会制定了《关于印发<阳西高新区2022年度建筑施工安全生产监督检查工作计划>的通知》、《关于印发<2023年度建筑施工安全生产监督检查工作计划>的通知》、《关于进一步强化我县园区企业安全生产主体责任落实的通知》和年度安全生产检查计划，定期或不定期召开安全生产工作会议，开展安全生产检查，落实安全生产责任制。但在安全生产检查中未如实记录检查内容和复查跟踪整改情况，只有现场检查图片，园区企业设备安装期间安全生产协调、管理工作有待进一步加强。

（二）阳江市**联合发展有限公司

阳江市**联合发展有限公司设立了安全管理环保办公室，制订了每月安全环保工作计划，开展了安全生产检查。但未健全安全生产管理制度；未建立安全生产隐患排查治理制度；未建立安全风险分级管控和隐患治理双重预防工作机制；未制定生产安全事故应急救援预案并演练；未能发现阳西县**有限公司设备安装期间存在的安全隐患问题。

六、 对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

周**，事故中的死者。在阳西县**有限公司包装车间四楼配电房从事电工作业时，未能遵守电工作业有关规定，先断电后作业；未能按照配电柜张贴的警示标志“已送电，禁止靠近”提示，拉闸断电；未能拨动配电箱控制线路接线柱顶部过载保护开关，切断电源，思想麻痹大意，安全意识缺失引发事故。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

上海**机械有限公司。未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，没有与员工签订安全生产责任书；未制订阳西县**有限公司酱油后工序（一期）系统项目安全生产培训计划，从业人员岗前培训时间只有4小时，培训时间不足；没有周**的培训记录；安排特种作业操作证过期失效的电工作业人员周**从事电工作业; 未建立安全风险分级管控制度，未按照安全风险分级采取相应的管控措施；未开展安全生产事故隐患排查，未如实记录事故隐患排查治理情况；未安排专门人员对包装车间四楼配电房重点电工作业岗位进行现场安全管理；未能教育和督促周**严格执行电工作业安全生产规章制度和操作规程，未告知作业场所存在的危险因素和防范措施；未为电工作业人员提供劳动防护用品；未制定阳西县**有限公司酱油后工序（一期）系统项目生产安全事故应急救援预案，没有开展应急演练。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十一条第（三）项、《生产经营单位安全培训规定》（国家安全监管总局令第3号）第十三条、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款、第三十条第一款、第四十一条第一款、第二款、第四十三条、第四十四条第一款、第四十五条、第八十一条规定，对事故发生负有责任。建议由县应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，依法给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的人员

1.孙**，上海**机械有限公司主要负责人。未能认真履行单位主要负责人安全生产工作职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未与员工签订安全生产责任书；未制订阳西县**有限公司酱油后工序（一期）系统项目安全生产培训计划；未建立安全风险分级管控制度，未按照安全风险分级采取相应的管控措施；未制定阳西县**有限公司酱油后工序（一期）系统项目生产安全事故应急救援预案，没有开展应急演练。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（三）、（五）、（六）项规定，对事故发生负有责任。建议由县应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，依法给予行政处罚。

2.王**，上海**机械有限公司阳西县**有限公司酱油后工序（一期）系统项目负责人。未组织拟订阳西县**有限公司酱油后工序（一期）系统项目生产安全事故应急救援预案；未组织阳西县**有限公司酱油后工序（一期）系统项目电工作业人员周**参与安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未组织开展阳西县**有限公司酱油后工序（一期）系统项目应急救援演练；未检查包装车间四楼配电房危险作业安全生产状况，及时消除包装车间四楼配电房电工危险作业没有专人现场管理、周**没有穿戴劳动防护用品以及电工证过期失效等生产安全事故隐患；未能制止和纠正周**违反操作规程的行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）、（二）、（四）、（五）、（六）项、《电力安全工作规程电力线路部分》（GB26859-2011）6.1.1和《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）8.3.3的规定，对事故发生负有责任。建议由县应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，依法给予行政处罚。

3.李**，上海**机械有限公司在阳西县**有限公司酱油后工序（一期）系统项目的施工总监。未能按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，加强项目安全管理，未组织拟订阳西县**有限公司酱油后工序（一期）系统项目生产安全事故应急救援预案；未组织阳西县**有限公司酱油后工序（一期）系统项目电工作业人员周**参与安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未组织开展阳西县**有限公司酱油后工序（一期）系统项目应急救援演练；未检查包装车间四楼配电房危险作业安全生产状况，及时消除包装车间四楼配电房电工危险作业没有专人现场管理、周**没有穿戴劳动防护用品以及电工证过期失效等生产安全事故隐患；未能制止和纠正周**违反操作规程的行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）、（二）（四）（五）（六）项、《电力安全工作规程电力线路部分》（GB26859-2011）6.1.1和《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）8.3.3的规定，对事故发生负有责任。建议由县应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，依法给予行政处罚。

4.黄*，上海**机械有限公司安全管理人员。未组织参与拟订阳西县**有限公司酱油后工序（一期）系统项目生产安全事故应急救援预案；未组织阳西县**有限公司酱油后工序（一期）系统项目电工作业人员周**参与安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未组织开展阳西县**有限公司酱油后工序（一期）系统项目应急救援演练；未检查包装车间四楼配电房危险作业安全生产状况，及时消除包装车间四楼配电房电工危险作业没有专人现场管理、周**没有穿戴劳动防护用品以及电工证过期失效等生产安全事故隐患；未能制止和纠正周**违反操作规程的行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）、（二）（四）（五）（六）项、《电力安全工作规程电力线路部分》（GB26859-2011）6.1.1和《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）8.3.3的规定，对事故发生负有责任。建议由县应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，依法给予行政处罚。

（四）建议给予组织处理人员

对于在事故调查过程中发现属地党委政府、有关部门公职人员履职方面的问题及相关材料，移交县纪委监委。有关人员的组织处理意见，由县纪委监委提出。

（五）其它处理建议

1.阳西高新区管委会。在安全生产检查中未如实记录检查内容和复查跟踪整改情况，只有现场检查图片，园区企业设备安装期间安全生产协调、管理工作有待进一步加强。建议由阳西县安全生产委员会办公室对阳西高新区管委会进行安全生产约谈。

2.阳江市**联合发展有限公司。未建立健全安全生产管理制度；未建立安全生产隐患排查治理制度；未建立并落实安全风险分级管控和隐患治理双重预防工作机制；未制定生产安全事故应急救援预案并演练；未能发现阳西县**有限公司设备安装期间存在的安全隐患问题。建议由县应急管理局对阳江市**联合发展有限公司进行安全生产约谈。

3.阳西县**有限公司。对项目承包单位安全生产工作统一协调管理以及督促上海**机械有限公司执行安全生产法律法规不到位，对包装车间四楼配电房存在的隐患问题以及特种作业人员持证上岗情况监督检查不严。建议由县应急管理局对阳西县**有限公司进行安全生产约谈。

七、事故主要教训

（一）特种作业持证上岗审查不严。生产经营单位未能加强特种作业的安全管理，对危险岗位的特种作业人员资格审查不严，安排电工证过期失效的人员从事特种作业。

（二）劳务派遣人员未经培训上岗作业。上海**机械有限公司未对劳务派遣人员周**、柯**等人进行岗前“三级”安全培训，安全操作和应急处置等知识技能不强。

（三）设备安装管理不到位。设备安装单位未能加强日常安全管理，制度不健全，责任不落实，重点岗位和危险作业没有安排专门人员现场安全管理，“三违”现象未能有效制止。

（四）为赶工期超时加班加点。项目承包单位为赶工期，临时招用作业人员日夜超时加班加点，超出劳动强度疲劳作业，增加从业人员安全风险。

（五）特种作业人员缺少劳动防护用品。项目承包单位未能加强特种作业人员安全管理，未能为特种作业人员配发劳动防护用品，无法保障特种作业人员生命最后一道防线。

八、事故整改和防范措施

（一）进一步提高安全生产重要性的认识。各单位要深刻汲取事故教训，举一反三，坚持“人民至上，生命至上”，以“时时放心不下”的责任感，狠抓安全防范措施的落实，按照“三个必须”要求，切实加强安全生产管理，落实安全生产责任，各司其职、各负其责，把安全生产各项工作抓实抓细抓好。

（二）加强设备安装期间隐患排查治理。各有关部门要把设备安装期间的安全生产工作放在重要位置，突出抓好特殊工种、吊装、动火、高空、有限空间、临时用电等危险作业安全管理，检查督促施工单位安排专门人员现场监管，坚决杜绝违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的现象，防止事故的发生。

（三）切实加强劳务派遣人员安全管理。生产经营单位必须将接受其作业指令的劳务派遣人员纳入本单位从业人员安全生产统一管理，与本单位人员同培训，同教育、同监督，实行班级管理，未经安全生产教育和培训合格的劳务派遣人员，不得上岗作业。

（四）严格落实八小时工作制度。生产经营单位要根据工作任务，合理安排工作时间，不得为赶工期日夜超时加班加点。各行业主管部门要加强对设备安装阶段工作时间的检查，纠正企业违反工作时间制度、超时加班加点行为，确保劳动者身体健康和作业安全。

    （五）加强特种作业人员劳动保护。生产经营单位要加强特种作业人员安全管理，对特种作业人员持证上岗情况严格把关，为特种作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，确保人民群众生命财产安全。