阳西县程村镇“3·12”压路机侧翻一般事故调查报告

2023年3月12日11时许，阳西县“中国蚝乡”乡村振兴示范带程村段一期建设项目EPC+Ｏ，在改造扩建程村镇豪光村委会至红光村委会碧道时,发生一起压路机侧翻事故，造成1人死亡，直接经济损失92.5万元。

事故发生后，县委县政府高度重视，立即指派县应急管理局、县公安局、县消防大队、程村镇政府等单位第一时间赶赴事故现场，开展应急救援处置。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，2023年3月15日，县政府成立了由县府办副主任任组长，县应急管理局局长任副组长，由县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县住建局、县乡村振兴局、县总工会、程村镇政府等部门有关负责同志参加的阳西县程村镇“3﹒12”压路机侧翻一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请阳西县人民检察院派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故整改和防范措施。

经调查认定，阳西县程村镇“3﹒12”压路机侧翻事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目概况

阳西县“中国蚝乡”乡村振兴示范带程村段一期建设项目EPC+Ｏ内容包括但不限于：1.程村镇圩镇道路基础设施提升改造；2.乡村风景道设施及基础设施建设；3.老屋拯救及古村落环境改善提升工程；4.公共服务基础设施建设。程村镇豪光村委会至红光村委会碧道扩建项目属于乡村风景道设施及基础设施建设工程（以下简称“程村碧道扩建工程”），总长7.96公里，总造价9361.24万元。

根据《广东省财政厅、广东省农业农村厅、广东省乡村振兴局关于印发＜广东省乡村振兴驻镇帮镇扶村资金筹集使用监管办法＞的通知》（粤财农〔2021〕26号）和《阳西县人民政府办公室关于印发阳西县乡村振兴驻镇帮镇扶村资金监管实施细则的通知》（西府办〔2021〕9号）文件精神，由县乡村振兴局将该项目纳入扶贫帮扶项目审批，并请示县政府将该项目程村段纳入程村镇政府作为业主单位建设。

根据县发改局《关于“中国蚝乡”乡村振兴示范带程村段一期建设项目可行性研究报告的批复》（西发改农〔2022〕6号）要求，程村碧道扩建工程由程村镇政府向社会公开招标，工程设计单位为广州市弘基市政建筑设计院有限公司，工程总包单位为江苏兴业环境集团有限公司，劳务分包单位为阳江市共赢农业发展有限公司，监理单位为广东信立工程项目管理有限公司。程村碧道扩建工程于2022年12月12日办理了《建筑工程施工许可证》（编号：441721******02），准予施工。

2023年3月12日，程村碧道扩建工程施工段已基本完成第二层填土压实工作。3月12日11时许，关某芬驾驶压路机在第二层填土作业面倒车开上碧道桥面时，由于操作失误，压路机侧翻掉落涵洞桥下引发事故。

（二）事故发生单位及相关单位概况

1.建设单位：阳西县程村镇人民政府。2022年6月30日，程村镇人民政府将阳西县“中国蚝乡”乡村振兴示范带程村段一期建设项目EPC+Ｏ发包给江苏兴业环境集团有限公司，双方签订了《阳西县“中国蚝乡”乡村振兴示范带程村段一期建设项目EPC+Ｏ工程总承包合同》，合同明确总工期：730日历天，施工工期：600日历天，计划开工日期：2022年7月10日，计划竣工日期：2024年8月14日。

2022年7月6日，程村镇人民政府将阳西县“中国蚝乡”乡村振兴示范带程村段一期建设项目委托广东信立工程项目管理有限公司进行监理，双方签订了《阳西县“中国蚝乡”乡村振兴示范带程村段一期建设段项目建设工程监理合同》（编号：YX2022-28），监理工期暂定600日历天，计划开工日期：2022年7月10日，计划竣工日期：2024年8月14日。

2.总包单位：江苏兴业环境集团有限公司^[1]。公司成立于2009年5月20日，住所：扬州市邗江区扬柳青路169号，法定代表人：胡某勤。该公司有《建筑企业资质证书》，《建筑施工企业安全生产许可证》，资质等级：公路工程施工总承包叁级，水利水电工程施工总承包叁级，钢结构工程专业承包叁级，公路路面工程专业承包叁级，公路路基工程专业承包叁级，环保工程专业承包叁级。项目主要负责人姚某昌，安全管理人员孙某。

江苏兴业环境集团有限公司总承包工程后，将部分碧道路面工程分包给阳江市共赢农业发展有限公司，双方签订了《阳西县“中国蚝乡”乡村振兴示范带程村段一期建设项目EPC+Ｏ劳务分包工程合同》，合同明确分包工程定于2022年12月12日开工，2023年3月15日竣工，工程签约合同价453.0849万元。

3．劳务分包单位：阳江市共赢农业发展有限公司^[2]。公司成立于2022年07月29日，住所：阳江市江城区南兴小区一街八巷10号，注册资本：人民币壹佰万元，法定代表人：曾某湖。项目主要负责人胡某志，安全管理人员郑某伟。

阳江市共赢农业发展有限公司承包部分碧道路面工程建设后，项目主要负责人胡某志就施工压路机情况咨询阳西县成城汽车运输有限公司，经阳西县成城汽车运输有限公司法定代表人关某强介绍，阳江市共赢农业发展有限公司租用关某芬（关某强的父亲）的压路机作为工程施工机械，并支付压路机驾驶员关某芬的工资和压路机施工费用。

4.监理单位：广东信立工程项目管理有限公司^[3]。公司成立于1996年02月05日，住所：阳江市江城区湖滨街六巷1号401房，注册资本：人民币壹仟万元，法定代表人：李某云。该公司有《工程监理资质证书》（证书编号：E244067436），资质等级：房屋建筑工程监理甲级，市政公共工程监理甲级。

广东信立工程项目管理有限公司承接阳西县“中国蚝乡”乡村振兴示范带程村段一期建设项目监理后，将项目交给广东信立工程项目管理有限公司阳西分公司进行现场监理。

4. 委托监理单位：广东信立工程项目管理有限公司阳西分公司^[4]。公司成立于1999年03月15日，住所：阳西县新城迎宾大道直线及汇景路边A地块银街骏景A栋A06号，主要负责人：李某其，项目总监罗某永，现场监理人员蔡某、陈某龙。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.江苏兴业环境集团有限公司。明确了安全生产监管职责，并与分包单位阳江市共赢农业发展有限公司签订了安全生产管理协议，制定项目施工组织设计（施工方案）；制定了安全生产管理制度，并与工人签订了安全生产责任书；制定了安全生产检查制度和安全生产事故隐患排查治理制度，并按制度开展了安全生产检查；制定了安全生产培训计划，并开展了安全生产培训；制定了机械、设备、仪器进场报审表，并对相关设备进行审查；制定了安全生产操作规程；制定了生产安全事故应急救援预案并进行了演练。但现场安全管理人员未能到施工现场指挥管理，对机械设备检查不细致，未能发现压路机没有后视镜的问题。

2.阳江市共赢农业发展有限公司。能落实安全生产责任制，与员工签订安全生产责任书，安排人员负责现场安全管理。但未能制定安全生产规章制度和操作规程；未能制定安全生产教育和培训计划，安全生产培训时间不足；未能制定事故隐患排查治理制度；未能开展安全生产日常检查并如实记录事故隐患排查治理情况；未能制定本单位生产安全事故应急救援预案，未能定期组织演练；对机械设备检查不细致，未能发现压路机没有后视镜的问题；事故发生时现场没有安全生产管理人员。

3.广东信立工程项目管理有限公司。制定了安全生产管理制度和质量管理制度；制定了项目安全监理实施细则；开展了日常监理检查。但未能按照《建设工程监理规范》要求加强工程项目监理，未能根据工程特点将压路机在桥梁涵洞施工确定为旁站的关键部位安排监理人员进行旁站；未能对进场压路机进行安全性审查；未能对压路机驾驶员资质严格把关；未能发现压路机没有后视镜；安排不具备监理员上岗资格的陈某龙从事现场监理；事发时施工现场没有监理人员。

4.广东信立工程项目管理有限公司阳西公公司。制定了安全管理制度和工程监理单位安全责任制度，落实了施工现场监理人员，开展了日常监理检查。但施工现场安全监理不到位，未能将压路机纳入安全监理实施细则进行管理；未能根据工程特点将压路机在桥梁涵洞施工确定为旁站的关键部位安排监理人员进行旁站；未能对进场压路机进行安全性审查；未能对压路机驾驶员资质严格把关；未能发现压路机没有后视镜；安排不具备监理员上岗资格的陈某龙从事现场监理；事发时施工现场没有监理人员。

（四）事故发生的经过

2023年3月12日上午11时许，关某芬驾驶没有后视镜的压路机在程村碧道扩建路面的浮土上从事施工便道碾压作业，大约碾压20分钟左右，施工便道二层浮土基本压实，为避让拉泥车辆进入施工便道继续填土等待下一步压实，关某芬在没有现场管理人员指挥的情况下，站着驾驶压路机倒车开上宽约3.25米的原水泥碧道路面。当压路机倒车开到碧道桥面后，压路机的碾压轮碰撞到桥边约30厘米高的水泥防护墙，此时关某芬突然加大油门，致使压路机冲上桥边的水泥防护墙，侧翻砸到桥下一块石头后掉落涵洞水中，造成压路机驾驶室被压扁，驾驶员关某芬死亡。（如图1）。

图1 事故现场图

（五）事故现场情况

事故现场位于豪光村委会至红光村委会碧道涵洞桥位置，碧道为水泥路面，视线良好，路面平直，涵洞桥面宽约3.25米，桥边防护墙高约0.3米，桥面至涵洞水面高约5.1米，压路机侧翻于涵洞桥下水中（如图2、3、4）。

图2 事故现场图

图3 压路机冲上防护墙痕迹图

（六）事故压路机情况

事故压路机型号为徐工XSM220单钢轮压路机，带驾驶室工作质量：20000kg，振动频率：28hz，激振力：350/200kn，操作重量（千克）16-20吨，发动机型号：柴D61142G，整机尺寸：长5796mm，宽2435mm，高3257mm，压路机权属所有人：关某芬。事发时压路机没有后视镜（如图5）。

           图4 压路机原貌图

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员情况

死者：关某芬，男，58岁，汉族，1965年*月*日出生，户籍地：广东省阳西县程村镇中华路，身份证号码：4417******12。

2.直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）规定，核定事故直接经济损失为92.5万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，在场人员立即打110、120报警，110指挥中心接报后立即报告县委、县政府值班室和县应急管理局值班室，县应急管理局负责信息报送人员当天将事故信息上报生产安全事故统计信息直报系统，没有迟报、谎报、瞒报事故的情况。

（二）事故应急处置情况

县政府接到事故报告后，立即组织县公安局、县应急管理局、县卫健局、县消防大队、程村镇政府等单位领导和工作人员赶赴事故现场，指挥现场施工的两台挖掘机将侧翻的压路机钩起，解救压路机驾驶员，伤者救出后经医生抢救无效死亡。

（三）事故善后处理情况

程村镇政府和黄什村委会工作人员找到死者家属，并做好安抚工作，家属情绪稳定，没有造成社会不良影响，死者善后事宜处理完毕。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，县政府应急响应迅速，应急组织得力，现场救援处置得当，应急处置过程正确，没有存在拖延时间和救援失误等情况。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1.安全意识淡薄。压路机驾驶员关某芬思想麻痹大意，安全意识淡薄，站着驾驶压路机倒车开上宽约3.25米的原水泥碧道桥面，当压路机倒车开到碧道桥面后，关某芬判断失误、操作失当，造成压路机掉落桥下涵洞水中引发事故。

2.压路机后视装置缺失。事故压路机没有安装后视镜，影响压路机驾驶员作业时的工作状态和倒车安全。

（二）间接原因

1.阳江市共赢农业发展有限公司。但未能制定安全生产规章制度和操作规程；未能制定安全生产教育和培训计划，安全生产培训时间不足；未能制定事故隐患排查治理制度；未能开展安全生产日常检查并如实记录事故隐患排查治理情况；未能制定本单位生产安全事故应急救援预案，未能定期组织演练；对机械设备检查不细致，未能发现压路机没有后视镜的问题；事故发生时现场没有安全生产管理人员。

2.江苏兴业环境集团有限公司。现场安全管理人员未能到施工现场指挥管理，对机械设备检查不细致，未能发现压路机没有后视镜的问题。

3.广东信立工程项目管理有限公司。未能严格执行《建设工程监理规范》有关规定加强工程项目监理，未能将压路机纳入安全监理实施细则进行管理；未能根据工程特点将压路机在桥梁涵洞施工确定为旁站的关键部位安排监理人员进行旁站；未能对进场压路机进行安全性审查；未能对压路机驾驶员资质严格把关；未能发现压路机没有后视镜；安排不具备监理员上岗资格的陈某龙从事现场监理；事发时施工现场没有监理人员。

4.广东信立工程项目管理有限公司阳西公公司。施工现场安全监理不到位，未能将压路机纳入安全监理实施细则进行管理；未能根据工程特点将压路机在桥梁涵洞施工确定为旁站的关键部位安排监理人员进行旁站；未能对进场压路机进行安全性审查；未能对压路机驾驶员资质严格把关；未发现压路机没有后视镜；安排不具备监理员上岗资格的陈某龙从事现场监理；事发时施工现场没有监理人员。

四、有关责任单位监管情况和存在的问题

（一）有关部门监管情况

1.县农业农村局。能按照《阳西县人民政府办公室关于印发阳西县乡村振兴驻镇帮镇扶村资金监管实施细则的通知》（西府办〔2021〕9号）文件精神，把阳西县“中国蚝乡”乡村振兴示范带程村段一期建设作为乡村振兴项目纳入驻镇帮镇扶村项目审批，并请示县政府将阳西县“中国蚝乡”乡村振兴示范带程村段项目纳入程村镇政府作为业主单位进行管理，履行了驻镇帮镇扶村、巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接等工作职责。

2.阳西县住房和城乡建设局。坚持每季度召集在建工程项目负责人和监理单位项目总监召开安全生产工作会议，分析当前安全生产形势，部署安全生产和消防安全工作。在阳西县“中国蚝乡”乡村振兴示范带程村段一期建设项目颁发开工令后，集中项目各方负责人进行安全监督交底，明确各方质量安全主体责任。制定了《建设工程安全监督计划告知书》、《建设工程（市政道路）质量监督告知书》，并要求各方项目负责人签字确认。县住建部门针对乡村振兴工程项目多、范围广、业务股室人员少等情况，对办理报监手续的项目实行分级管控、差别化动态管理。自该项目开工以来，县住建部门开展安全生产检查2次，发出整改通知2份。县住建部门履行了行业监管职责。

（二）属地政府存在的问题

程村镇政府未能严格督促总包单位江苏兴业环境集团有限公司加强对阳西县“中国蚝乡”乡村振兴示范带程村段一期建设项目压路机施工作业安全管理和落实安全管理措施。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

关某芬，事故中的死者，对自己的徐工XSM220单钢轮压路机没有后视镜不进行安装维修，安全风险认识不足，在没有现场指挥人员的情况下，站着驾驶压路机倒车开上宽约3.25米的原水泥碧道路面，思想麻痹大意，安全意识缺失。在避让路旁土堆上停放的挖掘机时，判断失误、操作失当引发事故。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

1.阳江市共赢农业发展有限公司。未能制定安全生产规章制度和操作规程；未能制定事故隐患排查治理制度；未能开展安全生产日常检查并如实记录事故隐患排查治理情况；未能制定本单位生产安全事故应急救援预案，未能定期组织演练；对机械设备检查不细致，未能发现压路机没有后视镜；岗前安全培训时间不足；事故发生时现场没有安全生产管理人员。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款^[5]、第四十一条第二款^[6]、四十六条第一款^[7]、第八十一条^[8]、《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第393号）第二十三条第一款、第二款^[9]、《生产经营单位安全培训规定》（国家安全监管总局令第3号）第十三条^[10]规定，对事故发生负有责任。建议由县应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项^[11]的规定，依法给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的人员

1.曾某湖。阳江市共赢农业发展有限公司主要负责人，未能认真履行本单位安全生产工作职责，未能组织制定并实施本单位安全生产规章制度；未能组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条^[12]、第二十一条第（二）、（三）、（五）、（六）项^[13]规定，建议由县应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项^[14]的规定，依法给予行政处罚。

2.胡某志。阳江市共赢农业发展有限公司阳西县“中国蚝乡”乡村振兴示范带程村段一期建设项目负责人，未能认真履行项目主要负责人安全生产工作职责，施工现场安全管理不到位，未能组织制定项目安全生产规章制度；未能组织制定并实施项目安全生产教育和培训计划；未能督促、检查项目安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未能组织制定并实施项目生产安全事故应急救援预案，对事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（二）、（三）、（五）、（六）项规定，结合《中共阳西县委 阳西县人民政府印发<关于深入推进城市执法体制改革改进城市管理工作的实施方案>的通知》（西发〔2018〕13号）、《阳西县人民政府关于镇综合行政执法的公告》（西府告〔2021〕3号）有关要求，建议由程村镇人民政府综合执法部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[15]的规定，依法给予行政处罚。

2.郑某伟。阳江市共赢农业发展有限公司阳西县“中国蚝乡”乡村振兴示范带程村段一期建设项目安全管理人员。未能认真履行安全生产管理人员职责，未能组织或者参与拟定本单位安全生产规章制度和生产安全事故应急救援预案；未能组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产培训情况；未能组织或者参与本单位应急救援演练；未能排查压路机没有后视镜的安全隐患；事发时不在施工现场，对事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）、（二）、（四）、（五）项^[16]规定，结合《中共阳西县委 阳西县人民政府印发<关于深入推进城市执法体制改革改进城市管理工作的实施方案>的通知》（西发〔2018〕13号）、《阳西县人民政府关于镇综合行政执法的公告》（西府告〔2021〕3号）有关要求，建议由程村镇人民政府综合执法部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，依法给予行政处罚。

（四）建议进行处理的单位

广东信立工程项目管理有限公司。未能严格执行《建设工程监理规范》有关规定加强工程项目监理，未能将压路机纳入安全监理实施细则进行管理；未能根据工程特点将压路机在桥梁涵洞施工确定为旁站的关键部位安排监理人员进行旁站；未能对进场压路机进行安全性审查；未能对压路机驾驶员资质严格把关；未能发现压路机没有后视镜；安排不具备监理员上岗资格的陈某龙从事现场监理；事发时施工现场没有监理人员。以上行为违反了《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）2.0.9、5.2.1、5.2.11、5.2.12、5.5.1、5.5.2^［17］的规定，建议由阳西县住房和城乡建设部门根据国家有关规定依法进行处理。

（五）建议进行处理的人员

1.李某其。广东信立工程项目管理有限公司阳西分公司负责人，具体负责阳西县“中国蚝乡”乡村振兴示范带程村段一期建设项目监理工作。未能严格执行《建设工程监理规范》有关规定加强工程项目监理，未能将压路机纳入安全监理实施细则进行管理；未能根据工程特点将压路机在桥梁涵洞施工确定为旁站的关键部位安排监理人员进行旁站；未能对进场压路机进行安全性审查；未能对压路机驾驶员资质严格把关；未能发现压路机没有后视镜；安排不具备监理员上岗资格的陈某龙从事现场监理；事发时施工现场没有监理人员。以上行为违反了《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）2.0.9、5.2.1、5.2.11、5.2.12、5.5.1、5.5.2的规定，建议由阳西县住房和城乡建设部门根据国家有规定依法进行处理。

2.罗某永。广东信立工程项目管理有限公司阳西分公司阳西县“中国蚝乡”乡村振兴示范带程村段一期建设项目总监理工程师，未能严格执行《建设工程监理规范》有关规定加强工程项目监理，未能将压路机纳入安全监理实施细则进行管理；未能根据工程特点将压路机在桥梁涵洞施工确定为旁站的关键部位安排监理人员进行旁站；未能对进场压路机进行安全性审查；未能对压路机驾驶员资质严格把关；未能发现压路机没有后视镜；事发时施工现场没有监理人员。以上行为违反了《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）2.0.9、5.2.1、5.2.11、5.2.12、5.5.1、5.5.2的规定，建议由阳西县住房和城乡建设部门根据国家有关规定依法进行处理。

（六）建议单位内部处理的人员

1.姚某昌。江苏兴业环境集团有限公司阳西县“中国蚝乡”乡村振兴示范带程村段一期建设项目EPC+Ｏ负责人，未能督促安全管理人员到施工现场指挥检查，未能发现压路机没有后视镜问题，建议由江苏兴业环境集团有限公司根据内部管理规定对其进行处理，并将处理结果报阳西县安全生产委员会办公室。

2.孙某。江苏兴业环境集团有限公司阳西县“中国蚝乡”乡村振兴示范带程村段一期建设项目EPC+Ｏ安全管理人员，开展安全生产检查不到位，未能到施工现场指挥检查，未能发现压路机没有后视镜问题，建议由江苏兴业环境集团有限公司根据内部管理规定对其进行处理，并将处理结果报阳西县安全生产委员会办公室。

（七）建议约谈的单位

1.程村镇人民政府。作为属地管理和项目建设单位，未能严格督促总包单位江苏兴业环境集团有限公司加强对阳西县“中国蚝乡”乡村振兴示范带程村段一期建设项目安全管理和落实各项安全管理措施。建议由阳西县安全生产委员会办公室对程村镇人民政府进行约谈。

2.江苏兴业环境集团有限公司。阳西县“中国蚝乡”乡村振兴示范带程村段一期建设项目EPC+Ｏ负责人和安全管理人员未能到施工现场进行指挥检查，未能发现压路机没有后视镜。建议由阳西县安全生产委员会办公室对江苏兴业环境集团有限公司进行约谈。

六、事故主要教训

（一）企业安全生产主体责任不落实

施工企业和监理单位未能加强施工现场安全管理，安全生产责任制不完善，安全生产教育培训不落实，安全风险分级管控和隐患治理双重预防工作机制不健全，隐患排查治理不彻底，缺少应急救援知识培训演练。

（二）现场安全管理不到位

施工企业和监理单位未能根据项目安全生产特点加强现场安全管理，危险作业和关键环节没有落实现场安全管理人员和监理人员，日常检查工作不致细，安全交底不落实，未能及时发现和整改隐患。

（三）施工人员安全意识淡薄

施工企业未能按照国家有关规定加强施工作业人员安全生产知识教育和培训，岗前培训教育时间不足，施工作业人员安全意识和操作技能不强。

（四）属地管理和部门监管有待进一步加强

属地政府和行业主管部门未能按照国家安全生产管理规定，加强施工企业安全管理，未能经常深入项目施工现场督促、检查安全生产工作，对违反国家建筑施工安全管理规定的行为未能依法查处。

七、事故整改和防范措施

（一）进一步提高乡村振兴工程安全风险的认识

乡村振兴工程项目多、涉及范围广，作业人员安全素质参差不一。各镇、各有关部门要高度重视，进一步提高乡村振兴工程安全风险的认识，切实加强在建乡村振兴工程项目安全管理，要针对施工项目危险作业和安全生产薄弱环节，采取有效的措施，全力防范和化解各类安全风险，坚决遏制各类事故的发生，为阳西经济社会发展创造良好的安全环境。

（二）全面开展乡村振兴工程项目安全隐患排查治理

各镇政府、县住建部门要对乡村振兴在建项目开展一次全面安全隐患大排查，特别是高处作业、吊装作业、挖掘作业、建筑工程拆除、临近高压线、危险场所动火、临时用电作业等进行全面安全检查，不留死角、不留盲点，对没有执行危险作业管理规定，没有落实专人现场管理，从业人员未经教育培训直接上岗等违法行为，以零容忍的态度依法打击。

（三）认真落实企业安全生产主体责任

1.落实项目总包单位安全责任。江苏兴业环境集团有限公司切实加强项目分包单位安全管理，把分包项目纳入安全生产统一管理，加强施工现场巡查，施工现场危险性大的作业点要派人现场指挥，加强机械设备检查维修，督促施工现场落实各项防护措施，确保施工安全。

2.落实施工单位安全责任。阳江市共赢农业发展有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，深入学习贯彻《安全生产法》、《建筑法》和《建筑工程安全管理条例》等法律法规，建立健全并严格落实各项安全生产规章制度和操作规程，加强施工作业人员的安全知识培训教育，特别是新进员工要进行三级教育，并经考试合格才能上岗作业。要加强各种机械设备的检查，发现问题和隐患要及时维修，加强巡查和管理，落实现场施工安全管理责任，杜绝类似事故发生。

3.落实监理单位安全责任。广东信立工程项目管理有限公司和阳西分公司要严格落实监理工程师负责制，切实承担起建筑施工项目安全监理责任，按照法律法规和建筑工程建设强制性标准实施监理，按照实际情况编制监理实施细侧，加强危险部位巡查，并派专人旁站。发现违规操作行为及时制止，加强现场安全监理，及时发现并消除事故隐患，切实把好施工安全关。

（四）强化项目建设单位安全管理

乡村振兴工程项目建设单位要切实加强对发包项目的安全管理，细化安全生产管理职责和工作任务，督促项目总包单位、施工单位和监理单位落实各自安全生产管理职责。要加强监督检查，及时发现、纠正施工现场存在的各类违法、违规、违章行为，坚决预防生产安全事故的发生。

阳西县程村镇“3﹒12”压路机

侧翻一般事故调查组（代章）

2023年5月10日