广东金丝奇米面制品有限公司“12·23”高处坠落一般事故调查报告

2022年12月23日下午16时35分许，阳西县中山火炬（阳西）产业转移工业园广东金丝奇米面制品有限公司1＃厂房二楼老化车间西南面移动式登高作业车发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，县委县政府高度重视，立即指派县应急管理局、县公安局、县卫健局、织篢镇政府和阳西县高新技术产业开发区管理委员会（以下简称“阳西高新区管委会”）等相关单位第一时间赶赴事故现场，开展应急救援工作。按照国家有关法律法规的规定，县政府成立了由县政府办公室副主任任组长，县应急管理局局长任副组长，成员由县纪委监委、县公安局、县住建局、县应急管理局、县总工会、阳西高新区管委会等单位派员组成的广东金丝奇米面制品有限公司“12·23”高处坠落一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请阳西县人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

1. 事故基本情况

（一）涉事单位基本情况。

广东金丝奇米面制品有限公司¹成立于2018年7月20日，住所:阳西县中山火炬（阳西）产业转移工业园金丝奇路1号。法定代表人：彭某勇，注册资本：人民币陆仟万元。公司主要负责人彭某勇，安全管理人员黄某增。事发时该公司处于生产设备安装调试阶段，公司员工约38人。

（二）涉事厂房建设情况。

广东金丝奇米面制品有限公司位于阳西县中山火炬（阳西）产业转移工业园YX3-01-04号地块，占地面积约为19101.77平方米，建筑总面积35678.61平方米。 一期生产项目：1＃厂房（5层）、2＃厂房（1层）、5＃研发大楼（2层）、7＃宿舍楼（5层）、10＃门卫室（1层）、11＃门卫室（1层）。2022年5月16日，广东金丝奇米面制品有限公司米面制品一期生产项目竣工验收。项目验收后，广东金丝奇米面制品有限公司进入生产设备安装调试阶段。2022年12月23日中午12时许，广东金丝奇米面制品有限公司安排约10名员工进入1#厂房二楼老化机车间进行生产设备安装作业。

（三）事故现场情况。

事发地点位于广东金丝奇米面制品有限公司1＃厂房二楼老化车间西南面移动式登高作业车第二层作业平台（即标注圆圈的位置 ，图一），移动式登高作业车周围散落着手套、口罩等物品（图二），移动式登高作业车底部四个轮子处于制动状态，底部有一移动式安全护栏未启用（图一），移动式登高作业车第二层作业平台底部与地面的垂直距离为2.95米。事发当天为晴天多云，风向：东北，风力：3级，温度12℃-20℃。

                       图一                     图二

（四）属地管理和行业监管情况。

1．阳西高新区管委会。广东金丝奇米面制品有限公“12·23”高处坠落一般事故现场位于阳西县中山火炬（阳西）产业转移工业园，属于阳西高新区管委会管理区域。根据《中华人民共和国安全生产法》第八条第一款²、第九条第二款³、《中共阳西县委办公室 阳西县人民政府办公室关于印发〈阳西县高新技术产业开发区工作委员会、阳西县高新技术产业开发区管理委员会职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》（西办发〔2019〕38号）第二条⁴的规定，阳西高新区管委会负有对管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助县政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理的职责。

阳西高新区管委会能积极履行安全生产职责，加强监督管理，把督促企业做好安全生产工作作为营造园区安全生产工作氛围的一项重要内容。为确保阳西高新区企业安全生产落实到位，把对园区内生产企业和在建项目进行常态化安全生产检查，建立了阳西高新区领导挂园区企业安全生产工作责任制，经常会同中阳公司对园区内企业进行安全生产大检查，2022年基本上对园区内企业进行了全覆盖式检查。但是，未能加强对园区内易发事故的高处作业进行经常性的安全检查，未及时发现广东金丝奇米面制品有限公司在生产设备安装调试阶段移动式登高作业车二层高处作业人员没有特种作业操作证、未扣安全带、未戴安全帽，移动式登高作业车二层未安装安全护栏等违规行为。

2．阳西县应急管理局。广东金丝奇米面制品有限公司“12·23”高处坠落一般事故现场位于阳西县中山火炬（阳西）产业转移工业园，公司经营范围是生产销售米面制品。根据应急管理部办公厅关于修订《冶金有色建材机械轻工纺织烟草商贸行业安全监管分类标准（试行）》的通知（应急厅〔2019〕17号）规定，轻工行业主要包括食品制造业⁵。因此，广东金丝奇米面制品有限公司属于轻工行业之食品制造业。根据《中共阳西县委办公室 阳西县人民政府办公室关于印发〈阳西县应急管理局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》（西办发〔2019〕22号）规定，广东金丝奇米面制品有限公司安全生产行业监管单位为阳西县应急管理局，日常监管工作具体由内设机构安全生产基础股负责。

阳西县应急管理局安全生产基础股能认真按照党中央、国务院和省、市、县有关安全生产工作决策部署，突出加强对有限空间作业、粉尘涉爆、液氨制冷等重点工贸行业领域专项检查，紧紧守牢安全生产基本盘。一是深化非煤矿山安全监管工作。制定了《阳西县非煤矿山安全生产专项整治三年行动方案》、《阳西县非煤矿山安全生产大检查实施方案》，全面开展非煤矿山安全生产专项检查，彻底消除风险隐患。2022年全县非煤矿山未发生生产安全事故，确保了全县非煤矿山安全生产形势稳定向好。二是开展工贸行业安全生产“百日清零行动”。紧紧围绕“粉六条”重点检查事项，对本地粉尘涉爆企业进行全覆盖专项检查，检查企业4家，发现隐患问题41项，完成隐患整改41项。三是加强企业安全生产教育指导。2022年6月，邀请省安全生产专家到阳西县对有限空间企业进行培训指导，教育培训企业主要负责人及各镇应急管理人员共计81人，并对6家有限空间重点企业进行针对性检查指导。四是按时完成监督检查工作任务。安全生产基础股按照阳西县应急管理局制定的经县政府批准并报市应急管理局备案的《关于印发阳西县应急管理局2022年度安全生产监督检查计划的通知》（西应急〔2022〕12号）要求，积极开展安全生产日常监督检查，重点抓好非煤矿山、粉尘涉爆、有限空间、涉氨制冷、水煤气等重点行业领域日常监督检查，参与上级应急管理部门开展的执法检查，指导乡镇安全生产工作，按时完成了监督检查各项工作任务。根据《应急管理行政执法人员依法履职管理规定》（中华人民共和国应急管理部令第9号）第十条第（五）项⁶规定，阳西县应急管理局安全生产基础股及行政执法人员依法履行了监管职责，不予追究行政执法责任。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过。

2022年12月23日中午12时许，广东金丝奇米面制品有限公司员工李某东在1＃厂房二楼老化车间与另外9名员工一起进行生产设备安装作业，李某东在老化车间西南面移动式登高作业车第二层平台作业时，未扣安全带，未戴安全帽，未启用移动式登高作业车配置的移动式安全护栏。16时35分许，李某东从高2.95米的移动式登高作业车第二层平台位置跌落地面。事故发生后，在场人员立即对李某东进行急救，并合力将李某东抬到保安室等待救护车（图三、图四）救援，救护车到达现场后，经医生全力救治，抢救无效死亡。

                      图三                     图四

（二）应急救援情况。

事故发生后，现场作业人员第一时间对伤者进行救治，拨打120、110电话，保护事故现场，并通知李某东家属。接报后，县委县政府高度重视，立即指派县应急管理局、县公安局、县卫健局、织篢镇政府和阳西高新区管委会等相关单位赶赴事故现场开展应急救援，做好死者亲属安抚和善后处理工作。

三、事故造成的人员伤亡和财产损失

（一）死亡人员情况。

死者：李某东，男，汉族，1986年*月*日出生，阳西县新圩镇人，身份证号：44******37，广东金丝奇米面制品有限公司员工。

（二）直接经济损失。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，核定事故造成直接经济损失约200万元。

四、事故的原因和性质

（一）直接原因。

李某东在广东金丝奇米面制品有限公司1＃厂房二楼老化车间西南面移动式登高作业车第二层平台作业时，未扣安全带、未戴安全帽、未启用移动式登高作业车配置的移动式安全护栏，思想麻痹大意，安全意识缺失，冒险作业，从高2.95米的移动式登高作业车第二层作业平台跌落地面，经抢救无效死亡。

（二）间接原因。

广东金丝奇米面制品有限公司安全生产主体责任不落实，生产设备安装作业现场安全管理不到位，安排没有特种作业操作证的人员从事高处作业；高处作业等高风险岗位未建立落实安全风险分级管控制度和管控措施；现场作业人员使用移动式登高作业车从事高处作业时，没有安排专人进行现场安全管理；未为高处作业人员提供符合国家标准和行业标准的劳动防护用品，没有监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；未制定本单位生产安全事故应急救援预案，没有定期组织演练。

（三）事故性质。

经调查认定，广东金丝奇米面制品有限公司“12·23”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员。

李某东，广东金丝奇米面制品有限公司员工。在广东金丝奇米面制品有限公司1＃厂房二楼老化车间西南面移动式登高作业车第二层平台作业时，未扣安全带、未戴安全帽、未启用移动式登高作业车配置的移动式安全护栏，思想麻痹大意，安全意识缺失，冒险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位。

广东金丝奇米面制品有限公司。安全生产主体责任不落实，生产设备安装作业现场安全管理不到位，安排没有特种作业操作证的人员从事高处作业；高处作业等高风险岗位未建立落实安全风险分级管控制度和管控措施；现场作业人员使用移动式登高作业车从事高处作业时，没有安排专人进行现场安全管理；未为高处作业人员提供符合国家标准和行业标准的劳动防护用品，没有监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；未制定本单位生产安全事故应急救援预案，没有定期组织演练。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条⁷、第四十一条第一款⁸、第四十三条⁹、第四十五条¹⁰、第八十一条¹¹规定，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项¹²的规定，建议由应急管理部门依法给予其行政处罚。

（三）建议给予行政处罚人员。

1.彭某勇。广东金丝奇米面制品有限公司主要负责人，未能认真履行主要负责人安全生产工作职责，生产设备安装作业现场安全管理不到位，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，没有督促、检查本单位高处作业人员的安全生产工作（包括特种作业人员持证上岗情况、劳动防护用品佩戴和使用情况等），及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）、（六）项¹³的规定，对本次事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项¹⁴的规定，建议由应急管理部门依法给予其行政处罚。

2．黄某增。广东金丝奇米面制品有限公司安全管理人员（车间主任）未能认真履行安全生产管理人员职责，安全管理不到位，未组织或者参与拟订本单位生产安全事故应急救援预案；未组织或者参与本单位应急救援演练；未检查本单位1＃厂房二楼老化车间移动式登高作业车使用时的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未制止和纠正李某东在移动式登高作业车第二层平台作业时，未扣安全带、未戴安全帽、未启用移动式登高作业车配置的移动式安全护栏等违规行为，对事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）、（四）、（五）、（六）项¹⁵的规定，对本次事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由应急管理部门依法给予其行政处罚。

（四）建议书面检讨单位。

阳西高新区管委会。作为事故发生地的管理单位未能加强对辖区内易发事故的高处作业进行经常性的安全检查，未能及时发现广东金丝奇米面制品有限公司在生产设备安装调试阶段移动式登高作业车二层高处作业人员没有特种作业操作证、未扣安全带、未戴安全帽，移动式登高作业车没有安装安全护栏等违规行为。建议向阳西县人民政府作出书面检讨，并抄报阳西县安全生产委员会办公室。

（五）其它处理。

如阳西县纪委监委等相关部门发现上述人员或其他人员涉案的，建议按有关规定和程序进行处理。

六、事故防范及整改措施

（一）落实企业安全生产主体责任。广东金丝奇米面制品有限公司要深入学习贯彻《安全生产法》等法律法规，明确各岗位安全生产职责，健全完善安全生产责任制；要制定本单位安全生产规章制度和操作规程，并教育、督促从业人员严格执行；要制定本单位安全生产教育和培训计划，加强从业人员安全生产教育和培训，提高从业人员安全意识和操作技能；要建立并落实安全风险分级管控和隐患排查双重预防工作机制，进一步完善各项生产作业方案和管理措施，及时消除生产安全事故隐患；要加强高处作业安全管理，认真审核特种作业人员作业资格，为从业人员发放符合国家标准和行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；要制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案，配备应急救援装备和物资并进行演练；要加强作业现场的安全管理，落实现场安全管理责任，杜绝违章指挥、违章操作，违反劳动纪律现象，防止事故的发生。

（二）有效管控高处作业安全风险。属地管理（区域管理）和行业主管部门要加强生产经营单位的安全管理，特别是要加强对高处作业和吊装作业的安全管理，督促生产经营单位落实高处作业现场安全管理人员，确保各项安全措施落实到位；要经常开展安全生产隐患排查治理，不留死角、不留盲点，彻底整改事故隐患；要督促生产经营单位加强安全生产知识教育和培训，依法查处未经教育培训直接上岗和没有特种作业操作证从事特种作业等违法行为。

（三）加大安全生产宣传教育力度。各镇、各有关单位要进一步加大安全生产宣传教育力度，将安全生产宣传教育工作常态化、制度化。要借助广播、电视、微信等宣传媒体，广泛开展安全生产宣传教育活动，将安全生产日常检查寓于宣传教育之中，努力提从业人员安全意识。

广东金丝奇米面制品有限公司“12·23”

高处坠落一般事故调查组(代章)   

2023年2月20日