阳西县织篢镇“3·21”供电铁塔高处坠落一般事故调查报告

2022年3月21日16时45分许，阳西县织篢镇星光村委会阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程N7号高压线塔发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，县委县政府高度重视，立即指派县应急管理局、县公安局、织篢镇政府等单位第一时间赶赴事故现场，开展应急救援工作。按照国家有关法律法规的规定，2022年3月23日，阳西县人民政府批准成立了由县府办副主任任组长，县应急管理局局长任副组长，成员由县纪委监委、县公安局、县应急管理局、县总工会、阳西供电局、织篢镇政府等单位派员组成的阳西县织篢镇“3·21”供电铁塔高处坠落一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请阳西县人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

1. 事故基本情况

1. 项目概况

1．项目名称：阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程

  2．建设单位：广东电网有限责任公司阳江供电局（以下简称：阳江供电局）

  3．总承包单位：阳江市凯源电力发展有限公司（以下简称：阳江凯源公司）

4．线路电气劳务分包单位：中汪建设集团有限公司（以下简称：中汪建设公司）

  5．监理单位：阳江市恒源工程咨询有限公司（以下简称：阳江恒源公司）

6．工程许可情况：本项目于2020年7月23日经阳江市发展和改革局《阳江市发展和改革局关于110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程核准的批复》（阳发改核准〔2020〕16号）批准建设，经《广东省能源局关于增补<广东省电网发展“十三五”规划>项目的通知》（粤能〔2018〕11号）、《阳西县人民政府对110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程线路路径的意见》（西府办函〔2018〕132号）、《阳江市自然资源局关于阳江供电局110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程项目塔基用地预审（选址意见书）意见》（阳自然资行审（预选）函〔2020〕14号）、阳江供电局《关于印发阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程可行性研究评审意见的通知》（阳供电计〔2020〕29号）、阳江市生态环境局关于110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程建设项目环境影响报告表的批复（阳环建审【2020】69号）、110千伏广东粤电织簀农场（三期）光伏复合项目接入系统工程水保行政许可决定书（阳水保【2020】48号）等相关部门批复同意。

（二）涉事单位基本情况

1．阳江供电局¹。成立于2002年2月25日，公司类型：有限责任分公司（法人独资）；住所：阳江市漠江路，负责人：陈某波。

2．阳江凯源公司²。成立于2003年9月15日，住所：广东省阳江市江城区振兴路3号丰泰新天地1幢，法人代表：周某纬，注册资本：人民币肆仟万元。领取了《承装（修、试）电力设施许可证》³、《建筑业企业资质证书》⁴、《安全生产许可证》⁵，资质等级：电力工程施工总承包二级，输变电工程专业承包二级、市政公用工程施工总承包三级、建筑工程施工总承包三级。

2020年11月9日，阳江供电局与阳江凯源公司签订《阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程施工合同》,项目计划开工日期为2020年11月15日，计划竣工日期为2021年1月23日，总日历天数77天。实际开工日期以发包人和监理发布的开工日期为准，相应竣工日期根据实际开工日期相应顺延。工程总投资为621.59万元。

2021年7月20日，阳江供电局与阳江凯源公司再次签订《阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程施工合同补充协议》，补充建设规模、工程施工范围、施工承包方式、正式合同价等方面的内容。

2021年1月1日，凯源电力公司因工作需要与中汪建设公司签订《借工协议》，借用中汪建设公司人员李某鹏负责工程项目现场管理，借用时间从2021年1月1日起至2022年12月30日止。阳江凯源公司阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程项目现场负责人李某鹏，现场安全管理人员梁某飞。

3．中汪建设公司⁶。成立于2009年4月7日，住所:海南省海口市蓝天路西12号世纪生活港，法定代表人：成某玉，注册资本：壹亿壹仟陆佰万元整。领取了《建筑业企业资质证书》⁷、《安全生产许可证》⁸，资质等级：输变电工程专业承包贰级。

2021年6月28日，凯源电力公司与中汪建设公司签订了《阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程劳务分包合同》，协助完成工程项目施工建设。中汪建设公司阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程项目负责人李妙，中汪建设公司阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程项目经理李某。

4.阳江恒源公司⁹。成立于2008年7月7日，住所：阳江市江城区振兴路阳江国际五金刀剪商贸中心；法人代表：吴某上；注册资本：人民币壹仟壹佰万元。房屋建筑工程监理乙级、电力工程监理甲级。

2020年11月6日，阳江供电局与阳江恒源公司签订了《阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程监理合同》，承担本工程建设监理服务工作。阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程N6-N10塔导地线架设作业现场监理蔡某聪。

（三）高压线塔情况

本次事故地点为阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程N7号塔，为单回路直线角钢塔，杆塔为1F1-ZM1-42型，杆塔呼高42米，全高48.2米（图1）。

（四）事故现场情况

1．现场的地理环境。现场位于织篢镇星光村委会旧屋山村附近山头上的阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程N7号塔，场地在山坡顶部，地面长有杂草。

2．现场工具和设备摆放情况。阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程N7塔顶部有万志勇高处作业留下的安全带双挂钩（图2），攀爬梯设置在正西边角支架（图3），梯脚放置有万志勇留下的工具袋和水杯，工具袋中有扳手和饼干，在阳西县公安局蒲牌派出所证物室保存有死者万某勇事发时穿着的安全带（图4）。

图1

图2

图3

图4

3．事故现场天气情况：事发时现场天气多云转小雨（当天气象预报为“有阵雨”），环境温度约27℃，相对湿度约95%，风速1.9m/s。

（五）涉事单位安全管理情况

1．阳江供电局。

（1）安全生产组织机构及安全生产规章制度方面。安全生产组织机构健全，建立了安全生产各项规章制度和操作规程。成立公司安全生产委员会，设置专门的安全生产综合监督机构（安全监管部）。针对本工程成立项目实施机构项目管理中心和业主项目部，设置专职的业主项目经理和风险工程师。

（2）安全生产责任制方面。编制并下达《阳江供电局2022年安全生产职责及其到位衡量标准》，组织全员签订安全生产责任书，明确各岗位安全生产职责及到位标准。本项目签订施工合同时，阳江供电局与总包单位签订了安全文明施工协议，明确了双方的安全管理责任。

（3）安全生产投入方面。本项目已按合同约定完成预付款及进度款支付，其中安全措施费12.75万元。本次施工作业前审核了施工方案，施工方案中明确了人员、机具等资源投入。

（4）安全生产教育和培训方面。各岗位均实行岗位胜任能力考评制度，经培训考试合格方可上岗。每年组织员工参加《中国南方电网有限责任公司电力安全工作规程》考试，考试合格上岗。本次作业前阳江供电局项目管理中心业主项目部对监理和施工单位开展安全技术总交底，组织监理和施工单位进行事故案例学习，检查施工单位人员资质和安全培训记录。

（5）安全风险管控方面。制定风险评估方法和到位标准，本次作业严格执行了相关标准。

（6）隐患排查制度及落实方面。建立常态化隐患排查制度，通过日常到位、飞行、专项、安全文明施工评价等检查方式开展隐患排查，并建立考核制度。2022年至今共向承包商开出扣分单85张。

（7）生产安全事故应急救援预案。制定了1个突发事件总体应急预案、16个专项应急预案（包括人身事故应急预案）。

综上所述，阳江供电局履行了建设单位的安全管理责任。

2．阳江凯源公司。

（1）安全生产组织机构健全，各项安全生产规章制度完善。成立公司安全生产委员会，制定了安全生产各项规章制度和操作规程。公司质安部是安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员共7人，4人持有安全员证。公司共有安全员56名，满足相关要求。施工现场设立施工项目部，项目组织机构完善。

（2）建立健全安全生产责任制并有效落实。编制了《安全生产责任制》，与各岗位人员签订了《安全生产责任书》，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，将安全生产责任进行层层分解落实。

（3）保证本单位安全生产投入有效实施。制定了《安全生产投入保障管理方法》，安全防护用品和安全工器具购买凭证及发放领用手续齐全。

（4）制定并实施了安全生产教育和培训及考核。编制了《培训管理标准》和年度安全培训计划，对员工进场三级安全教育和安全规程考试。  

（5）落实安全风险分级管控及到位标准。建立了《风险评估与控制管理标准》，对安全风险分级管控，明确风险评估与风险等级和各级人员到位标准。

（6）建立隐患排查治理预防工作机制。制定了《检查管理标准》、《隐患排查与治理管理标准》，检查隐患记录，按照“排查（发现）-评估-报告治理（控制）-验收-销号”的流程形成闭环管理。

（7）制定应急救援预案并组织应急演练。制定了1个总体应急预案、6个专项应急预案和10个现场应急处置方案，专项应急预案包括了《人身伤害事故应急预案》、《电网救援抢修应急预案》等,并根据实际情况已开展了人身伤害事故、消防、防风防汛等应急演练。

（8）完善相关报审资料。2021年6月26日，审核并上报劳务分包单位资质等资料，2021年6月27日，监理公司和建设单位完成审批同意分包报审方案。2021年6月，阳江凯源公司与中汪建设公司签订了《阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程之线路电气部分施工劳务分包合同》及劳务分包安全协议。2022年3月21日本次作业当天对作业人员进行了站班会安全技术交底，各项交底手续齐全。

（9）施工方案手续齐全。开工前进行了相关人员及安全工器具报审，总包单位组织编写了《阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程施工方案》，并报阳江供电局相关部门于2022年3月2日完成施工方案审批手续，《施工方案》中明确了工作票负责人、现场安全员、现场技术员、高处人员、一般作业人员，强调了高处人员登塔必须持有高处作业证，高处作业必须正确使用安全带。

综上所述，阳江凯源公司履行了安全管理责任。但事发当天，现场安全管理人员未能及时发现并纠正（万某勇）高处作业无扣安全带的违规行为。拟由阳江供电局对阳江凯源公司的违规行为在全市供电系统进行通报批评。

3．中汪建设公司。

成立了安全生产管理机构，建立了安全生产责任制，制定了安全生产规章制度和操作规程等。但安全生产主体责任不落实，未能教育和督促（万某勇）严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程，高处悬吊危险作业未安排专人进行现场安全管理，未能及时发现并纠正（万某勇）高处作业无扣安全带的违规行为。拟由阳西县应急管理部门依法对中汪公司的违规行为进行行政处罚。

4．阳江恒源公司。

（1）安全生产组织机构及安全生产规章制度方面。安全生产组织机构健全，成立了公司安全生产委员会，制定安全生产方针。建立了公司、部门、监理项目部三级安全网，有完善的安全监督体系。建立了安全风险管理体系，制定了安全管理标准和现场监理工作标准。

（2）安全生产责任制方面。建立了《安全生产责任制》，与各岗位人员签订了《安全生产责任书》，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，将安全生产责任进行层层分解落实。

（3）安全生产投入方面。针对本工程成立监理项目部，经公司法人代表授权，由总监主持工作，配备相应的现场监理人员和设施。

（4）安全生产教育和培训方面。制定了员工培训管理标准和年度培训计划，全员持证上岗。

（5）事前管理。公司每月召开安全生产分析会,开工前监理项目部对施工单位进行了安全技术交底，要求履行现场安全管理责任。开工前审核施工方案、作业人员资格、安全工器具及施工机具等资料。

（6）过程管理。专业监理工程师蔡祥聪对现场作业现场进行抽查巡视。重点检查安全措施布置、人员持证、安全工器具等。并督促施工单位对检查发现的问题进行整改。

综上所述，阳江恒源公司履行了监理职责。但事发当天，现场监理人员未能及时发现并纠正（万某勇）高处作业无扣安全带的违规行为。拟由阳江供电局对阳江恒源公司的违规行为在全市供电系统进行通报批评。

2. 事故发生经过和善后处理情况

1. 事故发生经过

2022年3月21日约7时30分，刘某武和万某勇、胡某群、李某鹏等40人在织篢镇星光村委会旧屋山村附近的山脚下集中，到阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程进行线塔施工作业，刘某武和万某勇负责N7线塔的施工作业工作，主要的工作是万某勇在塔上负责监护牵引放线，刘某武在塔下监护并递送工具，下午16时20分许，万某勇再次爬上N7号线塔顶部进行导线架设，16时45分许，万某某勇在下塔的时候由于无扣安全带失足从离地面垂直距离约40米的位置跌落地面，面部朝下倒在距离N7塔Ⅲ腿约3.3米的位置。

（二）应急救援情况

事故发生后，刘某武立即跑到N6号线塔呼叫李某鹏和胡某群并拨打了120急救电话，17时40分，阳西县人民医院医护人员到达现场，经检查万某勇已无生命体征并宣告死亡。接报后，县委县政府高度重视，立即指派县应急管理局、阳西供电局、织篢镇政府等相关单位赶赴事故现场，开展应急救援，做好死者家属安抚和善后处理工作。

（三）善后处理情况

经涉事单位与死者亲属多次协商，2022年3月26日，中汪建设公司与死者万某勇的亲属达成赔偿协议，一次性支付死者万志勇死亡赔偿金196.8万元，死者尸体于3月27日进行了火化。因领导重视，措施得力，死者亲属情绪稳定，没有因事故引发社会不稳定因素。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

死者：万某勇，男，汉族，1991年8月**日出生，户籍地：湖南省湘乡市棋梓镇峡山村，身份证号：430381199108****30。中汪建设公司雇用人员。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，核定事故造成直接经济损失约196.8万元。

四、事故发生原因和事故性质

1. 直接原因

万某勇在阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程N7号线塔高处作业时没有扣安全带挂钩，安全意识淡薄，思想麻痹大意，冒险作业，从约40米高的位置跌落地面，经抢救无效死亡。

2. 间接原因

1．中汪建设公司安全生产主体责任不落实，未能教育和督促（万某勇）严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程，高处悬吊危险作业未安排专人进行现场安全管理，未能及时发现并纠正（万某勇）高处作业无扣安全带的违规行为。

2．阳江凯源公司现场安全管理人员未能及时发现并纠正（万某勇）高处作业无扣安全带的违规行为。

3．阳江恒源公司现场监理人员未能及时发现并纠正（万某勇）高处作业无扣安全带的违规行为。

（三）事故性质

经调查认定，阳西县织篢镇“3.21”供电铁塔高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1. 建议免于追究责任人员

万某勇，中汪建设公司雇用人员。在阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程N7号线塔高处作业时没有扣安全带挂钩，安全意识淡薄，思想麻痹大意，冒险作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条¹⁰、《电力建设安全工作规程 第2部分：电力线路》（DL5009.2-2013）3.3.1.5¹¹的规定，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

中汪建设公司，阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程线路电气劳务分包单位，安全生产主体责任不落实，未能教育和督促（万某勇）严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程，高处悬吊危险作业未安排专人进行现场安全管理，未能及时发现并纠正（万某勇）高处作业无扣安全带的违规行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条¹²、第四十四条¹³、《广东省安生产条例》第三十条¹⁴、《电力安全工作规程》（GB 26860-2011）5.6.2¹⁵的规定，对事故发生负有责任。建议由阳西县应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项¹⁶的规定，依法给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚人员

1.李某，中汪建设公司阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程项目主要负责人，未能认真严格履行主要负责人安全生产工作职责，未能督促、检查高处作业现场安全生产工作，没有及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项¹⁷的规定，对本次事故发生负有责任。建议由阳西县应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项¹⁸的规定，依法给予行政处罚。

2.李某鹏，阳江凯源公司阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程项目现场负责人，未认真履行安全生产管理人员职责，未能及时发现并纠正（万志勇）高处作业无扣安全带的违规行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）、（六）项¹⁹、《电力安全工作规程》（GB 26860-2011）5.6.2的规定，对本次事故发生负有责任。建议由监管部门依法对其有关安全生产资格进行处理，并由阳西县应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条²⁰的规定，依法予以行政处罚。

3．梁某飞，阳江凯源公司阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程项目现场安全管理人员，未认真履行安全生产管理人员职责，未能及时发现并纠正（万志勇）高处作业无扣安全带的违规行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）、（六）项、《电力安全工作规程》（GB 26860-2011）5.6.2的规定，对本次事故发生负有责任。建议由监管部门依法对其有关安全生产资格进行处理，并由阳西县应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，依法予以行政处罚。

4．蔡某聪，阳江恒源公司阳江110千伏广东粤电织篢农场（三期）光伏复合项目接入系统工程项目现场监理人员，未认真履行安全生产管理人员职责，未能及时发现并纠正（万志勇）高处作业无扣安全带的违规行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、（六）项、《电力安全工作规程》（GB 26860-2011）5.6.2的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由监管部门依法对其有关安全生产资格进行处理，并由阳西县应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，依法予以行政处罚。

六、事故防范及整改措施

（一）中汪建设公司。要深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，加强高处作业现场的安全管理，严格按照高处作业工作方案和程序落实各项安全防护措施，提高安全管理人员和从业人员安全意识和技能；高处作业时要配齐人员，强化施工现场安全生产管理，杜绝违章指挥、违章操作，及时消除各种安全隐患，确保高处作业安全。

（二）阳江凯源公司。要深入学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国电力法》和《建筑工程安全管理条例》等法规，建立健全并严格落实各项安全生产规章制度，按照行业标准和规范，进一步落实各项安全防范措施，每个作业点都应配备管理人员现场管控，加强安全生产知识教育和培训，提高作业人员安全意识和操作技能；要加强分包单位的安全管理，防止事故的发生。

（三）阳江恒源公司。要严格落实总监理工程师负责制度，切实承担起电力建设项目安全监理责任，按照法律法规和电力工程建设强制性标准实施监理，严格审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案，对危大工程要按照规定编制针对性的监理实施方案，加大巡视、检查力度，及时发现并消除事故隐患，切实把好施工安全关。

（四）阳江供电局。要加强对发包项目的安全管理，督促施工单位、监理单位落实各自安全管理责任；要加强监督检查，及时发现并纠正施工现场存在的各类违法、违规、违章行为，坚决预防生产安全事故的发生。

阳西县织篢镇“3.21”供电铁塔高处

坠落一般事故调查组（代章） 

2022年4月27日