阳西县“2·15”生产经营性道路交通一般事故调查报告

       2021年2月15日15时50分许，阳西县X605线上洋镇菩提路段发生一起致1人当场死亡、1人送院抢救无效死亡以及1人受伤的道路交通事故（以下简称阳西县“2·15”道路交通一般事故）。

       事故发生后，县委县政府高度重视，立即指派县应急管理局、县公安局、县卫健局、县交通运输局、阳西汽车总站等单位第一时间赶赴事故现场，指挥应急救援工作。“120”救护车第一时间到达事故现场，并将伤者送往县人民医院治疗。县委主要领导作出指示，要求全力救治伤员，做好善后处理工作，并吸取事故教训，举一反三，加强道路交通安全检查，切实做好春节期间道路交通安全保障工作，防止类似事故的发生。

       县政府主要领导带领相关部门领导到医院看望伤者，要求阳西县人民医院全力抢救伤者,同时要求各镇、各有关部门要以此为戒，进一步提高思想认识，坚持以人民为中心，再细化部署、再跟进落实各方面的安全工作，确保人民生命财产安全。

       按照国家有关法律法规的规定，2021年2月16日，阳西县人民政府批准成立了由阳西县副县长钟基建担任组长，县府办四级调研员梁仕森、县应急管理局局长姚华球任副组长，成员由县公安局、县应急管理局、县纪委监委、县交通运输局、县总工会、上洋镇政府、塘口镇政府等单位派员组成的阳西县“2·15”道路交通一般事故调查组（以下简称“事故调查组”）。同时邀请阳西县人民检察院派员参加。

       事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，紧紧围绕“人、车、路、管理、监管”等关键要素，注重发挥各部门职能作用，运用科学手段分析论证，认真负责查清事故情况。事故调查组通过现场勘查、调查取证、检测鉴定和综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

       一、事故发生经过和应急救援及评估情况

     （一）事故经过

      2021年02月15日15时49分，许某驾驶粤Q08805号大型普通客车从阳西县城往上洋镇方向行驶，行驶至X605线12KM路段，与同向前方陈某彩驾驶的粤Q86B50号二轮摩托车（搭载王某芳、高某雅两人）发生碰撞，造成陈某彩当场死亡和王某芳、高某雅两人受伤（其中王某芳经医院抢救无效于当日死亡），以及两车不同程度损坏的道路交通事故。

       事故车辆行驶路线情况：

       1．粤Q08805号大型普通客车。2021年02月15日07时从阳西县上洋镇分站出发往南山海村，于07时31分到达南山海村，即返回上洋，于7时55分到达上洋镇分站。停车6分钟后发车往河北村，于08时50分到达河北发车点，即返回上洋，09时07分到达上洋镇分站。 09时30分从上洋站发车往南山海村，10时00分到达南山海村，即返回上洋镇分站。10时35分从上洋站发车往河北村，10时56分到达河北村，11时01分从河北村发车往上洋镇分站并于11时20分到达上洋镇分站。12时32分从上洋镇分站发车至南山海村，13时06分从南山海村发车至上洋镇分站，13时25分到达上洋镇分站。13时50分从上洋镇分站发车至阳西县城汽车总站，14时30分到达阳西县汽车总站，15时15分从阳西县城总站发车往上洋镇分站，于15时49分行驶至X605线12KM处发生交通事故。

       2．粤Q86B50号二轮摩托车。2021年02月15日15时40分许，陈某彩驾驶粤Q86B50号两轮摩托车（搭载王某芳、高某雅两人）从上洋镇菩提村委会便塘村出发，经便塘村村口驶入X605线，再沿X605线往上洋镇方向行驶103米，于15时49分行至X605线12KM发生交通事故。

      （二）应急处置及善后处理情况

       1．事故信息接报及响应情况。2021年2月15日15时53分，阳西县公安局交警大队交管股值班民警接到县公安局110指挥中心出警指令：在上洋镇菩提村委会便塘村路段发生一起大客车与摩托车相撞的交通事故，有两人受伤。接警后，值班民警立即赶赴事故现场进行处置，民警到达现场后，发现是一起客车与二轮摩托车相撞的交通事故，二轮摩托车上共有人员三名，其中一名人员经120医护人员确认已当场死亡，另外两名人员受伤，其中一人伤情较重，道路交通阻塞。现场民警迅速开展先期处置和交通疏导工作，协助医护人员对伤员进行前期救治，及时送往医院抢救，并立即将情况上报大队领导。县公安局副局长陈振华和交警大队大队长林明初、副大队长陈月英于事故发生后第一时间到达现场，指挥现场救援和勘查工作，并对现场的死伤者家属进行安抚。阳西县汽车总站正积极与死者家属协商赔偿事宜，死者家属情绪稳定。伤者经治疗恢复好转，于2021年4月3日出院。

       2．应急处置评估情况。阳西县委县政府和相关部门在此次年故处理过程中高度重视，迅速组织和指挥开展事故现场应急处置和救援工作。阳西县人民医院、阳西县公安局交通警察大队等单位救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，在事故应急处置中无次生灾害、无衍生事故。

       二、基本情况

      （一）事故车辆情况

       1.粤Q08805号大型普通客车，车辆所有人：阳西县粤运朗日客运有限公司，登记住址：阳西县城迎宾大道5号三楼，车辆使用性质：公路客运，品牌型号：海格牌 KLQ6755KQE41。 2016年01月28日初次登记，车辆检验有效期至2021年07月07日。车辆承保公司：中国太平洋财产保险股份有限公司，第三者商业险50万元，有交强险。该车核载31人，车辆实载14人。经核查，近三年内无交通事故记录，有1条交通违法历史记录已处理完毕。

       2. 粤Q86B50号二轮摩托车，车辆所有人：高某，登记住址：阳西县上洋镇上联村委会二村，车辆使用性质：非营运，品牌型号：五羊-本田牌WH100T-G 。2012年07月12日初次登记，车辆检验有效期至2021年07月31日。车辆购买交强险，车辆承保公司：中华联合财产保险股份有限公司。该车核载2人，实载3人，超载1人。经核查，近三年内无交通事故记录，无交通违法记录。

      （二）事故车辆驾驶员情况

       1. 粤Q08805号大型普通客车驾驶员：许某，男，55岁，户籍住址：阳春市马水镇石菉矿区锡山区，驾驶证号：441721******203X，准驾车型：A1、A2、E，1993年12月13日初次领取驾驶证，驾驶证有效期至2025年12月13日，驾驶证当前状态为正常。经核查，许某近三年内无交通事故和交通违法历史记录。

       经检验鉴定，驾驶员许某未检出乙醇、吗啡、甲基苯丙胺、氯胺酮等成分，排除酒驾、毒驾。

       2.粤Q86B50号二轮摩托车驾驶员：陈某彩，女，29岁，户籍住址：阳西县塘口镇同由村委会沙秧地村，驾驶证号：441721******1524,准驾车型：E，2019年01月19日初次领驾驶证，驾驶证有效期至2025年01月09日，驾驶证当前状态为正常。经核查，陈某彩近三年内无交通事故和交通违法历史记录。

       经检测鉴定，驾驶员陈某彩未检出乙醇、吗啡、甲基苯丙胺、氯胺酮等成分，排除酒驾、毒驾。

      （三）事故车辆车速鉴定情况

       经交警部门调取粤Q08805号大型普通客车事发时行车记录仪（一段）及事故路段相关材料，委托广东衡正司法鉴定所对粤Q08805号大型普通客车的车速进行鉴定，2021年03月01日该所鉴定粤Q08805号大型普通客车在发生碰撞前的行驶速度为47-50公里/小时。

      （四）事故车辆检验检测情况

       1．经委托阳西县宏达机动车检测有限公司对粤Q08805号大型普通客车进行安全技术检验，检验结论：合格。

       2．经委托阳西县宏达机动车检测有限公司对粤Q86B50号二轮摩托车进行安全技术检验，检验结论：不合格。不合格项目为前照灯左外灯远光发光强度不合格。

      （五）事故现场情况

       1．天气情况。经查证，事发当天晴天多云，26℃。

       2.事故路段情况。事故路段位于X605线12KM（阳西县上洋镇菩提村委会便塘村路段）。道路呈南北走向，北往阳西县城方向，南往上洋镇方向，双向两车道，中间有分道通行虚线，路宽7.4米，路面性质为沥青，路面完好，道路宽直，视距良好，事故现场周围有村庄、路口、注意行人标志，地面有减速标线，该路段无设置限速标志。

       3．肇事车辆停车位置。事故发生后，粤Q08805号大型普通客车停在X605线往上洋方向车道上，粤Q86B50号二轮摩托车向右侧翻在大型普通客车前方16米处往上洋方向车道处，两车车头向上洋方向。粤Q08805号大型普通客车右侧车头灯位置碰撞损坏，粤Q86B50号二轮摩托车车尾损坏。

       4．路面痕迹。现场路面只有二轮摩托车的跌地痕迹，未见明显的轮胎制动痕迹。

图1  事故现场图片 

图2  事故现场图片

      （六）涉事企业经济活动情况

       阳西县粤运朗日客运有限公司于2011年8月10日成立，注册资本2000万元，是广东粤运朗日股份有限公司全资子公司，属国家控股企业。经营范围为县际、县内客运班车线、公共汽车、客运站场。拥有营运车辆160辆，营运线路31条。2020年，阳西县粤运朗日客运有限公司积极配合县政府创建全国城乡一体化示范县，在农村客运、公共汽车、农村客运站场建设方面，成功通过国家交通运输部的验收。阳西县粤运朗日客运有限公司2018年成立以来，至2020年底，安全生产形势一直平稳，没有发生亡人道路交通事故。

       该公司于2018年6月12日领取了《中华人民共和国道路运输经营许可证》，证号：粤交运管许可阳字441700015148号；证件有效期至2022年06月30日；经营范围：县办班车客运：县际班车客运；客运站经营。

      （七）事故车辆动态监控装置运行管理情况

       阳西县粤运朗日客运有限公司设有视频监控室，专门对公司客运车辆进行24小时视频监控，包括监控车辆行驶、GPS定位、超速提醒，监控室现有工作人员8人。2021年2月15日，阳西县粤运朗日客运有限公司GPS监控平台值班人员没有发现粤Q08805号大型普通客车行驶异常情况。

      （八）事故人员伤亡及直接经济损失情况

      该事故造成2人死亡，1人受伤，具体情况如下：

       1．陈某彩,女，29岁，户籍住址：阳西县塘口镇同由村委会沙秧地村，身份证号：441721******1524，粤Q86B50号两轮摩托车驾驶员（当场死亡）。

       2．王某芳，女，55岁，户籍住址：阳西县塘口镇同由村委会沙秧地村，身份证号：440726******4821，粤Q86B50号二轮摩托车乘车人，与驾驶员陈某彩是母女关系（经医院抢救无效死亡）。

       3．高某雅，女，8岁，户籍住址：阳西县上洋镇上联村委会二村，身份证号：441721******2023，粤Q86B50号二轮摩托车乘车人，与驾驶员陈某彩是母女关系，受伤。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定统计，事故造成直接经济损失约290万元。

       三、事故原因和性质

      （一）事故直接原因

       经调查认定，驾驶人许某驾驶的粤Q08805号大型普通客车在阳西县X605线12KM（阳西县上洋镇菩提村委会便塘村路段）行驶时，未与同车道行驶的前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，未按照操作规范安全驾驶，注意力不集中，导致客运车辆直接撞向前面行驶的摩托车引发事故。

      （二）事故间接原因

       1．阳西县粤运朗日客运有限公司未能严格落实国家安全生产教育培训规定，安全生产教育和培训档案资料记录不实。一是驾驶人许某于2012年2月27日至3月12日参加广东粤运朗日股份有限公司培训中心进行新招聘驾驶员安全培训学习考试，其中3月12日上午在公司三楼理论考试，下午在春光路新线操作考试。但是，在驾驶人许某的个人档案记录中，2012年3月12日，阳西县粤运朗日股份有限公司在安全科对许某进行8小时的公司一级安全培训。广东粤运朗日股份有限公司和阳西县粤运朗日客运有限公司两个单位同一时间对许某进行安全教育培训存在冲突矛盾，存在不如实记录安全生产教育和培训情况。二是阳西县粤运朗日客运有限公司在2021年安全培训记录中每次培训时间1-2天，但实际每次安全培训都是采取以会代培的形式进行，时间约1-2小时，存在未如实记录安全生产教育和培训情况。三是在驾驶人许某2018年至2020年脱产安全培训个人档案记录表中，没有授课人亲笔签名，存在未如实记录安全生产教育和培训情况。

       2．客运车辆例检制度落实不到位。经提取比对粤Q08805号大型普通客车GPS监控数据分析，2021年2月14日早上6时51分，驾驶人许某驾驶的粤Q08805号大型普通客车从上洋交管所发车至当天17:36分收车开回上洋交管所停放，整天没有到阳西县汽车总站进行安全例检。

       3．交通劝导站管理不到位。阳西县上洋镇菩提村委会交通劝导站缺少交通安全提示牌、交通安全宣传展板，未张贴宣传挂图。在设施装备配备方面缺少袖标等必要装备，交通指挥棒、停车提示牌、喊话筒配置后从未使用。交通劝导员未建立本村委会机动车和驾驶员档案；不清楚本村委会机动车和驾驶员的基本情况，没有制作《农村道路交通安全管理劝导单》和《安全行车承诺书》；未经常在节假日、学生放学高峰期、群众早晚出行高峰等重要时段进行交通劝导，未能正常发挥农村交通劝导站的作用。

       （三）事故性质

调查认定，阳西县“2·15”道路交通一般事故是一起生产经营性道路交通安全责任事故。

       四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

       （一）建议追究刑事责任的人员

       许某（粤Q08805号大型普通客车驾驶员）。驾驶人许某驾驶机动车未与同车道行驶的前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，未按照操作规范安全驾驶，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款、第四十三条的规定，承担此事故的全部责任，涉嫌构成交通肇事罪，建议由阳西县公安局交通警察大队立案调查，追究刑事责任。许某于2021年4月9日被阳西县公安局以涉嫌交通肇事罪刑事拘留。

       （二）建议给予行政处罚的单位

       阳西县粤运朗日客运有限公司。经查，阳西县粤运朗日客运有限公司存在下列问题：

       1．阳西县粤运朗日客运有限公司未能严格落实国家安全生产教育培训规定，安全生产教育和培训档案资料记录不实。一是驾驶人许某于2012年2月27日至3月12日参加广东粤运朗日股份有限公司培训中心进行新招聘驾驶员安全培训学习考试，其中3月12日上午在公司三楼理论考试，下午在春光路新线操作考试。但是，驾驶人许某的个人档案记录中，2012年3月12日，阳西县粤运朗日股份有限公司在安全科对许某进行8小时的公司一级安全培训，与许某参加新招聘驾驶员安全培训学习存在冲突矛盾，存在未如实记录安全生产教育和培训培训情况。二是阳西县粤运朗日客运有限公司在2021年安全培训记录中每次培训时间1-2天，但实际每次安全培训都是采取以会代培的形式进行，时间约1-2小时，存在未如实记录安全生产教育和培训情况。三是在驾驶人许某2018年至2020年脱产安全培训个人档案记录表中，没有授课人亲笔签名，存在未如实记录安全生产教育和培训培训情况。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第二十五条第三款的规定。

       2．客运车辆例检制度落实不到位。经提取比对粤Q08805号大型普通客车GPS监控数据分析，2021年2月14日早上6时51分，驾驶人许某驾驶的粤Q08805号大型普通客车从上洋交管所发车至当天17:36分收车开回上洋交管所停放，整天没有到阳西县汽车总站进行安全例检。其行为违反了《交通运输部 公安部、应急管理部关于印发〈道路旅客运输企业安全管理规范〉的通知》（交运发〔2018〕55号）第三十二条第一款、第二款、第三款，以及《广东省客运班车报班安全例检办法》（粤交运〔2003〕1200号）第四条规定。

       综上所述，阳西县粤运朗日客运有限公司存在安全生产教育培训档案资料记录不实和客运车辆例检制度落实不到位等问题，建议由阳西县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，对阳西县粤运朗日客运有限公司实施行政处罚。

      （三）建议单位内部处理的人员

       1．许某葵，中共党员,阳西县粤运朗日客运有限公司高级业务主管兼安全科科长。作为阳西县粤运朗日客运有限公司安全科科长，在安全生产教育培训和安全隐患排查治理方面存在管理漏洞,未能及时发现粤Q08805号大型普通客车没有例检，对安全生产教育和培训档案资料记录不实等问题负有管理责任，建议由广东粤运朗日股份有限公司按照内部管理规定对其作出处理。

       2．江某，中共党员,阳西县粤运朗日客运有限公司副经理，分管安全生产工作。作为阳西县粤运朗日客运有限公司安全生产直接责任人，未能有效督促分管科室贯彻落实国家安全生产和车辆安检有关规定, 对安全生产教育和培训和客运车辆例检工作未能实施有效管理，建议由广东粤运朗日股份有限公司按照内部管理规定对其作出处理。

       3．梁某，中共党员,阳西县粤运朗日客运有限公司执行董事兼经理、法定代表人。作为阳西县粤运朗日客运有限公司安全生产第一责任人，未能按照《中华人民共和国安全生产法》、《交通运输部 公安部、应急管理部关于印发〈道路旅客运输企业安全管理规范〉的通知》（交运发〔2018〕55号）、《广东省客运班车报班安全例检办法》（粤交运〔2003〕1200号）有关规定，督促指导分管领导加强客运车辆和驾驶人员安全管理，对安全生产教育和培训档案资料记录不实和粤Q08805号大型普通客车未落实车辆例检制度等问题失察，建议由广东粤运朗日股份有限公司按照内部管理规定对其作出处理。

       4.胡某桓，中共党员，阳西县上洋镇菩提村委会书记。作为阳西县上洋镇菩提村委会书记，对上洋镇菩提村委会交通安全劝导站建设和管理不到位，劝导站缺少交通安全提示牌、交通安全宣传展板和劝导员执勤袖标，未能有效督促交通安全劝导员张贴宣传挂图和正确履行劝导员职责。建议由上洋镇政府按照有关规定对其进行处理。

      （四）建议撤销职务的人员

       王某科，中共党员，阳西县上洋镇菩提村委会交通安全劝导员。作为阳西县上洋镇菩提村委会交通安全劝导员，履行交通安全劝导员职责不到位，未建立本村委会机动车和驾驶员档案；不清楚本村委会机动车和驾驶员的基本情况，没有制作《农村道路交通安全管理劝导单》和《安全行车承诺书》；未能经常在节假日、学生放学高峰期、群众早晚出行高峰等重要时段进行交通安全劝导；交通安全劝导站配备的交通指挥棒、停车提示牌、喊话筒从未使用。依据广东省公安厅交通管理局《关于印发农村道路交通安全劝导站建设和管理工作指引（试行）的通知》（广公交（传）字〔2015〕332号）、《阳江市人民政府印发贯彻落实〈广东省人民政府关于进一步加强农村道路交通安全管理工作意见〉工作方案的通知》（阳府函〔2018〕321号）、《农村道路交通安全劝导站建设和管理工作规范》的要求，建议由上洋镇人民政府撤销其上洋镇菩提村委会交通安全劝导员职务。

       （五）建议责令书面检查人员

       姚某亮，阳西县上洋镇委副书记，分管道路交通工作。作为阳西县上洋镇分管道路交通工作的领导，未能有效督促上洋镇菩提村委会加强交通劝导站的管理，对上洋镇菩提村委会交通劝导站设施装备配备不足、没有张贴道路交通宣传挂图和交通安全劝导员履职不到位等问题失察。建议责成其向阳西县上洋镇党委作书局面检查。

       （六）其它处理建议

如县纪委监委等相关部门发现上述人员或其他人员涉案的，建议按有关规定和程序进行处理。

       五、事故防范措施建议

       （一）提高政治站位，坚决防范化解道路交通安全风险。《阳西县系统防范化解道路交通安全风险工作方案》已于2021年3月31日经县政府同意正式印发实施，各镇、各单位要以党史学习教育为契机，进一步增强责任意识，强化担当精神，深入推进道路交通专项整治三年行动和扎实做好防范化解道路交通安全风险，坚持人民至上，生命至上，切实把确保人民群众生命安全放在第一位落到实处。

       （二）堵塞漏洞，守牢道路交通安全底线。县公安、交通运输等部门坚决守住道路交通安全底线，堵塞漏洞，加强联合执法，强化路面管控，持续保持对道路交通违法行为的严管态势，突出节假日等重点时段，严厉查处车辆超载、超限、超员和酒后驾驶、疲劳驾驶、无牌无证等违法违规行为。

       （三）举一反三，严格落实安全生产主体责任。阳西县粤运朗日客运有限公司要针对事故暴露的风险隐患，举一反三，切实加强客运车辆安全管理，认真落实车辆例检制度，如实记录安全生产教育培训情况和隐患排查治理情况。要严格驾驶人员资格审查，严格加强人员日常安全教育培训，重点加强事故案例警示以及恶劣天气和复杂道路驾驶常识、紧急避险、应急处置等教育，严禁心理不健康、身体不适应的驾驶员上岗从事营运。要采取强有力措施防止疲劳驾驶，严禁客车带病运行，加强车辆动态监控，及时提醒和纠正不安全驾驶行为。

       （四）加强劝导站建设，减少农村交通安全事故。要大力推进农村道路交通安全劝导站建设，健全农村交通安全管理和宣传工作机制，配备必要的设施装备。交通安全劝导员要认真履行职责，加强劝导纠违，特别是在重要时段和节假日要加强拖拉机违法载人；三轮车、摩托车未悬挂牌照、未戴头盔、超员；机动车驾驶员酒后驾驶等违法行为的劝导，引导村民自觉参与交通安全管理，提升村民自觉遵守交通安全法律法规意识，有效减少农村交通安全事故。

       （五）加大宣传力度，提高公众安全出行意识。充分利用报刊、广播、电视、互联网、悬挂横幅、发放宣传资料等多种方式，积极开展交通安全宣传“进农村、进社区、进企业、进学校、进家庭”活动。广泛宣传道路交通违法行为的危害性，大力营造全民监督、共同遵守、人人自律的良好氛围，依靠社会力量群防群治。要及时曝光典型案例，开展“以案说法”，用真实的案例、惨痛的事实，提醒广大驾驶员注意交通安全，自觉遵守道路交通安全法律法规。